Behandlingsformer og prognose for klar celle nyrenkreft

Onkologiske sykdommer i urinsystemet de siste årene økte betydelig over hele verden. Det vanligste er klarcellekarsinom i nyre, med en ICD-kode på 10 kode C 64. Det kalles også hypernefrom. Hvert år stilles denne diagnosen av en kvart million mennesker på planeten, og omtrent 100 tusen dør av den..

Hovedproblemet er den sene anmodningen om medisinsk hjelp, på grunn av det faktum at de første stadiene er asymptomatiske. En belastet familiehistorie og utseendet til ubehagelige tegn fungerer som en anledning til årvåkenhet og obligatorisk screening.

Funksjoner ved dannelse av klar celle nyrenkreft

Klar celle nyrekreft har en tendens til å vokse raskt, på et senere tidspunkt gir et vanskelig klinisk bilde. Positive punkter: god respons på terapi, skiller svulsten lett fra sunt vev, sprer seg nesten aldri til det parede organet, en økning i størrelse gjør ikke svulsten mer aggressiv.

Svulsten inneholder en stor mengde lipider. Dette er grunnen til den gule fargen når den kuttes, som kan sees på bildet i håndbøkene om patologi.

Etiologiske faktorer

Årsakene til kreft er ikke helt forstått. Men det er visse predisponerende faktorer, som ofte fører til en slik patologi. Med en diagnose av "Clear celle nyrecellekarsinom i nyre g2", er disse forholdene:

• bor i en by som er miljømessig vanskeliggjort;
• kraftig drikking;
• røyking;
• vektig;
• farlig arbeid;
• diabetes;
• hurtigmat;
• hysterektomi hos kvinner;
• genetisk predisposisjon.

Faser av utvikling

For bedre å velge en behandling, er det viktig å bestemme alle egenskapene til svulsten, å kjenne til stadiene i dens utvikling. Prosessen begynner i parenkymale celler. Fra sunne blir de patologiske. Klassifisering av utdanning skjer i omfang, grad av malignitet, tilstedeværelse av metastaser.

En viktig faktor er graden av differensiering ifølge Furman. Dette er en indikator på endringer i cellestruktur. På det høye stadiet skiller patologiske vev seg litt fra sunne. Et lavt nivå indikerer en sterk aggressivitet av prosessen, løpet er preget av rask progresjon.

I det første trinnet overstiger ikke svulsten størrelse 4 cm, den trenger ikke inn i de omkringliggende lagene. Det neste stadiet er preget av en økning i fokus, som ikke strekker seg utover organets konturer, til 7 cm. Senere forekommer spiring i vevene i nærheten, enkeltmetastaser observeres, oftest i lymfeknuter. Det fjerde trinnet er det endelige forfallet, den patologiske prosessen påvirker mange organer og systemer.

For kompakt diagnoseskriving, bruk TNM-systemet. Den første bokstaven beskriver størrelsen og graden av spredning av svulsten. Deretter indikeres tilstedeværelsen av lesjoner i lymfeknuter. Den tredje komponenten snakker om utseendet til metastaser i fjerne organer.

Dannelsen av metastaser

Ved det første besøket hos en lege viser en fjerdedel av pasientene metastaser. I dette tilfellet gir klar celle nyrecellekarsinom g2 sannsynligheten for en livsprognose på 6-12 måneder, noen pasienter overlever en to årig milepæl.

Denne typen svulster, selv med små størrelser, kan forårsake patologiske foci i andre organer, bein. Oftest finnes de i lungene, lymfeknuter, leveren, binyrene og hjernen. Tegn på deres forekomst er:

• tørrhet, kløe i huden;
• gul farge på sklera, dermis;
• hypertensjon ikke mulig for korreksjon av medikamenter;
• nedsatt synsfunksjon, hørsel;
• parese, slag;
• hoste med blodig sputum;
• sterke smerter i skjelettet.

Symptomkompleks

Et særtrekk ved onkologiske sykdommer er fraværet av åpenbare tegn i de tidlige stadiene av prosessen. Utseendet til symptomer indikerer et sent stadium av patologi. Disse inkluderer:

• rikelig hematuri;
• smerter i korsryggen;
• palpasjonsdeteksjon av utdanning;
• høyt antall blodtrykk;
• hevelse i saphenene i magen;
• svetting
• ubehag under vannlating;
• hevelse i bena, armene.

Vanligvis er diagnosen på dette stadiet ledsaget av påvisning av foci av metastase. Pasienter legger sjelden merke til tidligere manifestasjoner. Dette kan være en reduksjon i matlyst, alvorlig tretthet, anemi, kakeksi. Tilstedeværelsen av blod i urinen er ubetydelig, det er umulig å legge merke til det uten laboratorieundersøkelse.

Farevurdering

Graden av ondartet fare er vanligvis betegnet med bokstaven G og et tall. Jo høyere den er, jo mindre patologiske celler ser ut som normale celler. Dette indikerer at prosessen er aggressiv. Hvis dette er en enhet, utvikles patologien sakte, det er tid for behandling og sannsynligheten for kur er høy.

Deusen snakker om intensiv vekst, stor sannsynlighet for utseende av metastaser. Kjemisk og strålebehandling har i dette tilfellet en ubetydelig effekt: slike celler skiller ut stoffer som blokkerer deres virkning. Med en diagnose av "Klar celle nyrekreft g 2", vil prognoser for senere liv selv etter fjerning av det syke organet ha en høy dødelighet.

Patologidiagnose

I det første stadiet av undersøkelsen er kliniske tester på blod og urin foreskrevet. Med deres hjelp er det umulig å stille en diagnose, men på denne måten utføres det differensiering med andre sykdommer i urinsystemet. Graden av anemi, tilstanden til andre organer og systemer bestemmes også. Forekomsten av en patologisk prosess på begynnelsestrinnet kan indikeres av en økning i antall røde blodlegemer, kalsium og en økning i markører for onkologi. Deretter gjennomføres instrumentelle studier:

1. Ultralyd, slik at du kan se størrelsen, konfigurasjonen av orgelet, dets plassering.
2. Røntgenbilder som bruker kontrast viser alle endringer i nyrevev.
3. Magnetisk resonansavbildning og computertomografi bestemmer størrelsen på svulsten, dens penetrering i vevene, identifiserer eksisterende metastaser, selv i fjerne organer.
4. Kreft oppdaget ved biopsi.

Disse undersøkelsene er de mest informative. Basert på dem blir stadiet i prosessen bestemt, en behandlingsteknikk utviklet.

Behandling av klarcellekarsinom i nyren

Celler av denne typen kreft er veldig motstandsdyktige mot cytostatika, strålebehandling. Derfor bør behandlingen være omfattende.

Det er viktig å starte det på en riktig måte så snart sykdommen er diagnostisert. Med denne tilnærmingen er prognosen mest gunstig.

Høyre

Bruk av cellegift utføres ikke bare når kirurgisk behandling er umulig, men også som et preparat for det. Denne prosedyren er med på å lokalisere, redusere utdanning. Det må utføres etter fjerning av kilden. Metoden består i behandling med giftstoffer, giftstoffer..

Legemidler administreres intravenøst ​​i form av tabletter. Manipulering utføres syklisk, gjentas med visse intervaller. Disse virkemidlene har en rekke bivirkninger. Disse inkluderer:

• kvalme;
• oppkast
• stomatitt;
• diaré;
• endring i blodtelling;
• skallethet.

Utseendet til slike ubehagelige symptomer er ikke en grunn til å avbryte behandlingen. Øyenbryn, øyevipper, hår blir gjenopprettet senere.

Strålebehandling for nyrecellekarsinom, i tilfelle av dens klare cellevariant, er en palliativ behandlingsmetode. Det hjelper å avlaste en person fra smerter, spesielt hvis bein er metastasert..

prompt

Den operative behandlingsmetoden er mest effektiv for diagnose av klar celle nyrecellekarsinom g2. Den mest brukte nefrektomi er fjerning av et organ, lymfeknuter i nærheten, fiber, binyrene. Et slikt inngrep har et spesielt godt resultat i mangel av spredning. Men selv om de er tilgjengelige, kan en slik operasjon utføres. Onkologiske celler med metastaser av denne varianten av sykdommen har en tendens til å avta etter ekstraksjon av hovedkilden.

Hvis pasienten har en nyre eller det er andre kontraindikasjoner, brukes en reseksjon. Svulsten blir skåret ut med fangst av tilstøtende sunt vev med en obligatorisk studie av histologi. Dette bidrar til å stoppe veksten selv i de siste stadiene av prosessen..

Andre behandlinger

Andre metoder for behandling av klar cellekreft er utviklet. En av dem er embalisering av nyrearterien. Dermed blokkeres tilgangen på næringsstoffer til svulsten, og dens størrelse reduseres.

Kryodestruksjon utføres ved å introdusere elektroder til patologisk fokus og ødeleggelse ved frysing eller høye temperaturer. Metoden for radiofrekvensablasjon er ødeleggelsen av svulsten.

Immunterapi har lenge vært brukt til å behandle nyrecellekarsinom. Men før var effektiviteten av metoden lav. Nå er et nytt medikament utviklet, som har bevist seg ikke bare med g 2-kreft, men også med dets andre former..

Målrettet behandling er den siste utviklingen. Essensen er å selektivt bare påvirke visse patologiske celler. Blant manglene er det en rask begynnelse av tumorresistens mot stoffet, dårlig menneskelig toleranse, et stort antall sidesymptomer. Men metoden tillater, hvis ikke å eliminere patologien for alltid, så overfør den til det kroniske stadiet i mange år.

Hjemmeoppskrifter, strengt i samsvar med den behandlende legen, kan brukes til å opprettholde kroppens styrke, styrke immunitet og lindre ubehagelige symptomer under cellegift. For dette tilskriver de et spesielt kosthold rikt på vitaminer og mikroelementer. Det anbefales ikke å spise fet, krydret mat, forskjellige krydder. Røyking, alkohol bør glemmes for alltid..

Prognose etter behandling

Klar celle nyrekreft oppdaget i trinn 1 har en herdesats på 90%. Viktige punkter er tumorlokalisering, tilstedeværelse av metastaser, immunforsvarets tilstand og samtidig sykdommer. På det andre trinnet, forutsatt at de patologiske cellene ikke trengte gjennom lymfene, er prognosen også meget gunstig. Med ytterligere progresjon øker sannsynligheten for tilbakefall, selv etter fjerning av kilden, vises metastaser i organer i nærheten.

Den fjerde fasen gir ikke sannsynligheten for liv selv i løpet av året. Sykdommen observeres oftere hos middelaldrende og eldre menn. Utseendet til en slik patologi hos unge mennesker er en av de ugunstige faktorene som har lav overlevelsesrate.

Konklusjon

Oppmerksom holdning til helse, riktig ernæring, avvisning av dårlige vaner hjelper immunforsvaret til å takle kreftceller, og hemmer deres vekst. Hvis du opplever ubehagelige symptomer som indikerer et problem i kroppen, er det viktig å konsultere lege umiddelbart.

Rettidig diagnose, valgt terapi vil hjelpe til effektivt å takle sykdommen, forhindre tilbakevendende forløp. Dette er spesielt viktig for personer i hvis familie det har vært tilfeller av klar cellekreft i nyre eller andre typer onkologiske patologier..

Nyrecellekarsinom makrolegemiddel

Dette makroproduktet er lungene. Formen på orgelet blir lagret. Lungen er brun i snitt med flere mørke punktinneslutninger, inne i en hvitaktig farge, rund, diameter 3-5 mm. Lungen er heterogen: lette bronkiale bronkier og svarte inneslutninger med en diameter på 0,5-3 mm er synlige, som ikke har en klar lokalisering. Disse patologiske endringene kan utvikle seg som et resultat av skade på genomet til epitelcellen, noe som kan lettes av faktorer som inhalering av karsinogener (sigarettrøyk), spesielt siden det er mange små inneslutninger av mørk grå i lungen, som kan representere sot, støv og er spesielt uttalt røykere og gruvearbeidere. • I tillegg til røyking, kan forutsetningene for å endre cellens genom, skape kroniske inflammatoriske prosesser, lungeinfarkt, etter hvert som hyperplasi, dysplasi og epitelmetaplasi utvikler seg på jorda deres. Betingelser for disse endringene oppstår ofte i arret..
Flere runde flekker representerer en ansamling av tumorceller, sannsynligvis perifer kreft, noe som fremgår av den diffuse plasseringen av flekkene. Punktinneslutninger i kreftklynger representerer blødningssteder.

Resultat: 1) gunstig. I det innledende stadiet av lungekreft var det fremdeles mulig i tilfelle eliminering av kreftceller på grunn av en sterk immunrespons eller ville føre til en langsom tumorvekst; 2) ugunstig - død. a) hematogene og lymfogene metastaser (i 70% av tilfellene).
b) komplikasjoner assosiert med tumor nekrose, dannelse av hulrom, blødning, suppuration. c) kakeksi. Konklusjon: disse morfologiske endringene indikerer en endring i genomet til epitelceller og kreftprogresjon med vekst av endrede celler i lungevevet. Diagnose: lungekreft. Tumorprogresjon.

22 Adenokarsinom i magesekken (svulster fra epitel. Melanogen)

Frag eikenøtt størrelse 9h12h3sm, taupe, tette ulemper. Fargen på de serøse membranene endres ikke. På slimhinnesiden er det en tallerkenformet svulst 6 cm i diameter, som har eksofytisk vekst (i organets lumen). Anat tegning av slimhinnen endres, det er overdreven folding. Årsak: forstadier: cron gastritis, cron. magesår, adenom i magen. Endringer i slim.obol - metaplasia, dysplasi. innvirkning bekymring er Esel: sykdommer i magen, spesielt hvis de er sekundære. endringer i svulsten med perforering av veggen, blod, rep. Muligens sov. andre organer under spiring av en svulst eller under dens metastase (gulsott, ascites). Ref: utvinning fra reversibel tumorutvikling. Heer. eksisjon av svulsten med etterspillet. cellegift og stråling. Sekundær tumorendringer; metastaser. Utfallet var flygende.

23. Slimhinnekreft.

Det er representert med et fragment av mageveggen som måler 13x9x3cm. Tett konsistens; slimhinnen er brungrå, grov med slimhinner. I en seksjon er hele magen på veggen dekket av en kreftsyk prosess. Prosessen blir observert gjennom hele fragmentet. Årsaker: effekten av konsertogen i mageslimhinnen. forstadier: kronisk atrofisk gastritt, pernicious anemi, kronisk. magesår, gastrisk stubbe, bp Menetrie, tarmmetaplasi og dysplasi. Komplikasjoner: metastase av tumorceller på forskjellige måter. Sekundære forandringer assosiert med nekrotiske og inflammatoriske forandringer i svulsten. Utfall: Bra Når operativ. intervensjon (hvis det ikke er noen metastaser), effektiv. Cellegift og strålebehandling. Bad. –– død fra komplikasjoner

Livmorkreft

Livmoren er 8 × 8 × 2 cm i størrelse. Perimetrien er grå-rosa. Den anatomiske figuren er deformert - lumen i livmorhulen er ikke symmetrisk. Endometriet er sprøtt, blekgult med fokale småpekede blødninger.

Det patologiske fokuset er representert ved eksofytiske polypoidutvekster i endometrium av uregelmessig form.

Årsaker: hormonell ubalanse (alder over 50 år), forstadier endringer - hyperplasi og endometrial polypper, forstadier sykdommer - erosjon, cyster, forstadier før sykdommer - metaplasi, dysplasi.

komplikasjoner: svulsten er utsatt for forfall og sårdannelse. Spredning av kreft i livmoren skjer på tre måter: lymfogen, hematogen og implantasjon.

Resultat: gunstig for organfjerning, cellegift og strålebehandling.

Uønsket med kraftig metastase.

Wilms Tumor (Nephroblastoma)

Fr-punkter på rm 22 * ​​17 * 3.5, uv-a. I seksjonen patol, okkuperer fokus det meste av fr, den rosa-hvite fargen, nodulær utseende med blødninger, slapp consii. Utenfor fokusens patol er nyren hvitaktig gul farge, stram ulemper ii. Kapslen er tynn, glatt, rose.

Årsaker Fizich, kjemisk; virale, dishormonelle lidelser, parasittiske faktorer; embryonale cellevevforskyvninger av alle ontogeneseforstyrrelser.

Esel klemme vevet i nyren, forårsaker en funksjon av organet, klemme miljøet, org. Metastase i andre vev, orgier, blødning i bukhulen, peritonitt.

Exodus-Fordelaktig - i behandlingen (stråling, cellegift) i de tidlige stadiene, operative inngrep (ud-e nyre). Uønsket død på grunn av esel.

Nyrekreft.

Nyrecellekarsinom - 90% av alle nyresvulster hos voksne, og nefroblastom - 20% av alle ondartede svulster hos barn.

En stor gruppe av tumorer i nyrebekken består av overgangs papilloma (dorocachus) og kreft i bekkenet (oftere). Kreft i bekkenet etter histologisk side mb. overgangs, squamous og glandular (adenocarcinoma). Overgangscellekarsinom har papillærstr., Gjennomgår ofte nekrose og magesår, på grunn av hvilken betennelse utvikler seg. Svulsten vokser på veggen i bekkenet, sprer seg til den omkringliggende fiberen, urinlederen, urinblæren (implantatmetastase-e). Metastaser finnes i nesten aorta l / å, leveren, tvert imot. nyre, lunger, GM.

Utviklingen av plateepitelkarsinom i bekken forekommer oftere fra fociene til leukoplakia, og adenocarcinomas - fra fokusene til metaplasia i overgangsepitel til kjertelen..

Klar cellekreft er en knute av mykt og spraglet vev, kreftformer danner alveoler og lobuler, kjertel- og papillærstrukturer, som deler en mager stroma med sinusformede kapillærer. X-men spiring av svulsten i bekkenet og dens vekst i venene. Tidlige hematogene metastaser til lunger, bein, lever, annen nyre.

27. Metastaser av choriocarcinoma i lungen.

Årsaker: hematogen metastase av tumorceller av kororisk villusepitel.

Komplikasjoner: svulst forfall ved utvikling av pleurisy, pneumothorax, empyema i pleura, luftveier

Nyrecellekarsinom makrolegemiddel

Adenom. Nyreadenomer finnes vanligvis i form av enkle, sjelden flere, avrundede formasjoner lokalisert i det kortikale stoffet i nyren. Oftest er de små, med en diameter på 0,1-0,2 til 1 cm, noen ganger ganske store, med en diameter på 10 cm eller mer. I henhold til den generelle histologiske strukturen kan adenomer være akinariske og rørformede, papillære, faste, trakulære, cystiske, blandede, fibroadenomer. Med typen cytoplasma skilles lyscelle, granulære, basofile (mørkecelle) adenomer, eosinofile og blandede adenomer. Klarcelleadenom i strukturen kan være veldig lik klarcellekreft. I det eosinofile onkocytiske adenomet (onkocytom) inneholder cytoplasma små granuler på grunn av det store antallet mitokondrier.

Cystisk adenom (cystadenom) består av hulrom foret med et enkeltlags epitel. Dette epitelet av forskjellige cyster, selv i den samme svulsten, kan variere fra høyt prismatisk til flatet endotel, noen ganger er det tegn på apokrin sekresjon.

Fibroadenoma, som er ekstremt sjeldent, består av spredning av fibrøst bindevev med inkludering av rørformede og / eller alveolære kjertelstrukturer. Fibroadenom bør skilles fra renomedullær fibrom, som også inneholder rørformede strukturer, men spredningen av fibroblastlignende celler dominerer. I tillegg er renomedullær fibrom alltid lokalisert i medulla av nyren..

Nyrecellekarsinom. I ondartede epitelumorer i nyren parenkym, avhengig av cytoplasmaets farge, skiller lette, kornete, eosinofile, basofile kreftceller ut. Kreft om natten med en overvekt av lysceller, den såkalte klare cellekreft (hypernephroid), er den mest typiske strukturelle typen nyrecarcinoma. Svulstknuten er vanligvis omgitt av en kapsel, men når svulsten vokser, kan det vise seg å være infiltrert og ødelagt. Seksjonssvulsten har gulaktig farge, har ofte en flekkete utseende på grunn av tilstedeværelsen av foci av nekrose og blødninger i forskjellige alderdom. Noen ganger er cyster med en klar, brunaktig eller blodig væske synlige. I nærvær av flere ganske store cyster snakker de om en cystisk form for karsinom.

Histologisk skille klar cellekreft med fast, alveolar, rørformet og papillær struktur. I skivene tilberedt fra forskjellige deler av svulsten kan man ofte finne alle disse strukturene. Ofte finnes de til og med i forskjellige nuller av samme skive. Cytoplasmaet til tumorceller inneholder glykogen og linider. De vanlige cytoplasmatiske tegnene for alle strukturelle varianter av klarcellekarsinom, påvist i parafin- eller celloidinseksjoner, er en relativt liten størrelse og hyperkromiske kjerner og en lett mykcelle (noen ganger optisk tom) cytoplasma. Celler med en polygonal form med sentralt beliggende ganske monomorfe kjerner dominerer i svulster eller deres steder bygget på en solid type..

Faste cellekomplekser skilles ved hjelp av smale lag med myk fiberstroma med et betydelig antall tynnveggede blodkar. Separate kjempeceller kan bli funnet. Rørformede og spesielt papillære strukturer er ofte foret med lette celler med kubisk og / eller høy prismatisk form. Kjernene i dem kan lokaliseres både sentralt og nærmere basalcellene, og skaper ofte et tydelig bilde av deres polaritet. Tall av mitoser i de fleste tilfeller er relativt sjeldne. Ofte i svulsten kan du se små hulrom med homogent eosinofilt innhold (væske som inneholder protein), noen ganger tegn på blødning og fokus på nekrose, noen ganger kolesterolkrystaller, små sfæriske forkalkninger. Dannelse av focier av metaplastisk bendannelse er mulig.

I tilfeller der svulsten er relativt liten, er det ofte histologisk vanskelig og noen ganger umulig å skille klar cellekreft fra klar celleadenom. Det ble foreslått at en klar celletumor med en diameter på opptil 3 cm betinget ble referert til som et adenom, og større for kreft. Dette kriteriet var imidlertid ikke pålitelig nok, siden det er kjente tilfeller av metastaser av en klar celle tumor i nyren med en diameter på 2 cm eller enda mindre. Derfor mener flere andre forskere at alle klare celle (hypernephroid) nyresvulster, uavhengig av størrelse og tilstedeværelse eller fravær av cellepolymorfisme, bør klassifiseres som ondartet..

I tilfeller av påvisning av klar cellekreft i et annet organ hos en pasient som har gjennomgått en nefrektomi over lengre tid på grunn av en nattsvulst, må det huskes at metastaser av klar cellekreft noen ganger kan forekomme 5-10 eller mange år etter operasjonen.

Andre former for nyrecellekarsinom er sjeldne. Granulær cellekarsinom er bygget av polygonale celler med en ganske bred granulær cytoplasma. Oftere blander slike kornete celler seg med klarcellekarsinom, og noen ganger danner det betydelige områder i det (blandet klarcellegranulært cellekarsinom). Eosinofil cellekarsinom kan ha en papillær struktur. Svært sjelden inneholder den celler som ligner kreftceller. Mørkecelle-adenokarsinomer er kjent, hovedsakelig lavkvalitets, rørstrukturer. Anaplazed store spindelcellekarsinomer kan ligne fibrosarkom eller leiomyosarkom på mange områder. I motsetning til sistnevnte, i studier av mange seksjoner, blir imidlertid områder av en tydelig epitelial ondartet svulst, for det meste lyscelle, avslørt. Noen ganger blir polymorf celle eller liten rund plateepiteløs forskjellig karsinom funnet. Den første av dem må ofte skilles fra rhabdomyosarkom, den andre - med diffust ondartet lymfom.

De listede ondartede svulster i nyren oppstår hovedsakelig i det kortikale stoffet, tilsynelatende, fra stamceller i det rørformede epitel. Karsinom fra medulla i nyren utvikles sjelden; det kan bestå av faste, trakulære, papillære og rørformede strukturer. De rørformede strukturer er foret med et enkeltlags prismatisk eller flerlagsepitel, som ligner celler fra oppsamlingskanalene (Bellini-kanaler).

KIDNEY Kreft.

KIDNEY Kreft.

E. I. Kopyltsov. Clinical Oncology Center i Omsk og Omsk Region, MD, Ph.D. urologisk avdeling

O.V. Leonov. Clinical Oncology Center in Omsk and Omsk Region, MD, MD, Oncologist

N.N. Duve. Klinisk onkologisenter i Omsk og Omsk-regionen, onkolog ved urologiavdelingen

Ondartede svulster i nyrene utgjør 2% av alle ondartede neoplasmer. Den dominerende alderen for pasienter er fra 40 til 70 år. Årlig oppdages 189 100 pasienter med nyrekreft i verden. Antallet først diagnostiserte tilfeller av nyrekreft i Russland i 2003 nådde 15 000. Den standardiserte forekomsten var 10,2 menn og 5,2 per 100 000 kvinner (fig. 16).

Nyrecelle adenokarsinom som stammet fra nyren parenkym utgjorde mer enn 92,0% av de ondartede primære nyresvulster, og omtrent 7,0% av nyresvulstene var kortvarig cellekarsinom i bekkenet som stammet fra epitelet. Hvert år dør 91 000 pasienter av nyrekreft i verden, og 7 900 pasienter i Russland. Den standardiserte dødeligheten i Russland var 5,9 per 100 000 menn og 2,2 per 100 000 kvinnelige befolkninger. I Omsk-regionen var den standardiserte forekomsten i 2005 13,1 per 100 000 av befolkningen. Morfologisk bekreftelse av diagnosen nyrekreft i 2005 ble oppnådd i 68,0% av tilfellene. Den standardiserte dødeligheten for 2005 var 6,1 per 100 000 innbyggere, med en årlig økning på rundt 4,3%.

Overlevelsen av pasienter avhenger av stadiet på diagnosetidspunktet: i trinn I, 10-års overlevelse på mer enn 80%, i trinn II, 10-års overlevelse på 60-70%, i trinn III A, 5-års overlevelse på 40-50%, i III B og Fase III C 5-års overlevelse på under 20%, fase IV overlevelse på mindre enn 1 år. Forventet levealder for de fleste ikke-opererte pasienter med nyresvulster fra det øyeblikket de første symptomene dukker opp, er 1-3 år, men isolerte tilfeller av sykdomsforløpet er kjent når pasienter lever 5 år eller mer. Overlevelse over lengre tid observeres i noen tilfeller etter kirurgisk fjerning av primærsvulsten og enkelt fjerne metastatiske noder.

4.2. Etiologi og patogenese

Til tross for den enorme mengden forskning på nyrekreft, er etiologien til denne formen for svulster fremdeles ikke klar. Imidlertid er det identifisert flere grupper av risikofaktorer som bidrar til utviklingen av denne neoplasma.

Kjønn og alder. Forekomsten av nyrecellekarsinom avhenger av alder og når maksimalt 70 år. Menn lider av denne patologien dobbelt så ofte som kvinner.

Arvelige sykdommer. Hippel-Lindau sykdom, Burnville-Pringle sykdom, som oftere er preget av tosidig nyreskade, multifokal lesjon med vekslende cyster bidrar til utseendet av nyrekreft.

Røyking. Til dags dato er det bevist at tobakksrøyking er en av de viktigste risikofaktorene for utvikling av ulike ondartede neoplasmer. Risikoen for en nyretumor hos røykere av begge kjønn øker fra 30 til 60% sammenlignet med den røykfrie befolkningen. Hvis du slutter å røyke, reduseres sannsynligheten for å utvikle en sykdom. I følge en rekke internasjonale kohortstudier, reduseres risikoen for nyrekreft innen 25 år etter å ha sluttet å røyke med 15%.

Fedme. De fleste studier har bekreftet bivirkningene av overvekt på sannsynligheten for å utvikle nyrekreft. Overvekt fører til en økning i forekomsten av nyrecellekarsinom med 20%. Vektsvingninger, så vel som en betydelig økning i kroppsvekt hos voksne, er uavhengige risikofaktorer for utvikling av denne patologien. Mekanismen for effekten av overvekt på utviklingen av nyrekreft er fremdeles ikke klar. Kanskje skyldes dette en økning i konsentrasjonen av endogene østrogener og / eller med den biologiske aktiviteten til insulinlignende vekstfaktorer.

Arteriell hypertensjon. Flere epidemiologiske studier har registrert en 20% økning i risikoen for å utvikle nyrekreft hos pasienter med arteriell hypertensjon. Spørsmålet forblir åpent om riktig hypertensjon er årsaken til utvikling av nyrecellekreft eller om utviklingen av svulsten er styrket ved bruk av en rekke antihypertensive medisiner..

Medisiner. Mange forfattere attribuerer utseendet til nyrecellekarsinom ved bruk av vanndrivende medisiner. Risikoen for å utvikle denne patologien hos pasienter som får diuretika for forskjellige indikasjoner er mer enn 30%. Amfetaminholdige medisiner har vist seg å øke risikoen for nyrekreft betydelig. Det er få rapporter i litteraturen at å ta fenacetinholdige smertestillende medikamenter øker sannsynligheten for nyresvulst.

Nyresykdom. I store epidemiologiske studier var det ingen signifikant økning i forekomsten av nyrekreft hos pasienter med urolithiasis, pasienter med nyrecyster og polycystikum. Det ble observert en økt risiko for å utvikle nyrecellekarsinom i det terminale stadiet av kronisk nyresvikt på grunn av hemodialyse.

Diabetes. En rekke studier har registrert en økning i forekomsten av nyrecellekarsinom hos pasienter med diabetes mellitus. Imidlertid er dødeligheten fra nyrekreft i denne gruppen lik de i befolkningen. Den nære sammenhengen mellom diabetes, overvekt og hypertensjon gjør det vanskelig å vurdere den virkelige effekten av hver av disse sykdommene på forekomsten av nyresvulster..

Reproduktive og hormonelle faktorer. Den potensielle patogenetiske betydningen av hormonelle faktorer for utvikling av nyrekreft har blitt påvist hos forsøksdyr. Seksuelle hormonreseptorer er identifisert i sunt og ondartet vev i nyrene til dyr. Data om muligheten for å utvikle østrogenindusert adenom og nyrekarsinom i ilder.

Ernæring. Epidemiologiske studier har vist en sammenheng mellom forekomsten av nyrekreft og forbruk av kjøtt, planteprodukter, og margarin og olje. Imidlertid var det ingen signifikant effekt av spesifikke matvarer på forekomsten av nyrecellekarsinom. Kanskje er den patogenetiske verdien ikke de originale produktene i seg selv, men stoffene som frigjøres under kokingen. Den påviste kreftfremkallende effekten har pyrolysekomponenter, spesielt heterocykliske aminer produsert under høy temperaturbehandling av kjøtt. Å spise grønnsaker og frukt bidrar, ifølge de fleste forfattere, til å redusere risikoen for å utvikle nyrekreft. Effekten av alkohol, kaffe og te på forekomsten av nyresvulster er ikke undersøkt..

Yrke. Nyrecellekarsinom er ikke en yrkessykdom. Imidlertid har det blitt publisert data om den økte risikoen for å utvikle denne patologien hos personer ansatt i veving, gummi-gummi, papirindustri, i kontakt med industrielle fargestoffer, olje og dets derivater, industrielle giftige kjemikalier, tungmetallsalter, i kontakt med nitroso-forbindelser, sykliske hydrokarboner, asbest.

4.3. Patomorfologiske egenskaper ved nyrekreft

Mer enn 85% av ondartede primære nyresvulster (fig. 17) er nyrecelle-adenokarsinomer som stammer fra nyren parenkym (synonymer: lyscellekreft, hypernefroid kreft, Gravitz-tumor). Rundt 7% av nyresvulster er forbigående cellekarsinom i bekkenet, så vel som forbigående cellekarsinom i urinlederen, som stammer fra epitelfôret som samler systemet. I forbindelse med de biologiske egenskapene til overgangscellekarsinom i nyren, vurderes det separat i slutten av dette kapitlet..

Fig. 17. Makrodrug. Nyre med svulst og lymfeknuter. De tradisjonelle klassifiseringene av nyrekreft er basert på morfologien til cellen og cellekjernen. Moderne klassifiseringer tar hensyn til dataene fra morfologiske, cytogenetiske og molekylære studier og skiller 5 typer nyrekreft.

1) klar cellekreft - 60-85% (fig. 18a);

2) kromofil (papillær) kreft - 7-14% (fig. 18 b, c);

3) kromofob kreft - 4-10% (fig. 18 g);

4) onkocytisk kreft - 2-5% (fig. 18 d);

5) kreft i oppsamlingskanalene - 1-2% (fig. 18 g).

I de fleste tilfeller utvikler nyrekreft seg fra epitelet i den proksimale tubulien. En kombinasjon av forskjellige typer nyrekreft er også mulig. Følgende typer histologisk differensiering av en nyresvulst skilles ut:

GX - graden av differensiering kan ikke fastslås;

G1 - høy grad av differensiering;

G2 - gjennomsnittlig grad av differensiering;

G3 - lav grad av differensiering;

G4 - udifferensiert kreft.

4.4. Metastase av nyrekreft

Oftest metastaserer tumorceller gjennom den hematogene eller lymfogene ruten. Metastaser finnes hos 25% av pasientene på diagnosetidspunktet. Overlevelsen til disse pasientene er fra 6 til 12 måneder, og bare 10% overlever 2 år. Omtrent 30-50% av pasientene på forskjellige tidspunkter etter nefrektomi fremstår som metakroniske metastaser. Prognosen for sistnevnte gruppe er noe bedre, men 5-års overlevelsesraten overstiger ikke 9%. De hyppigste lokaliseringene av flere metastaser er lungene - 76%, lymfeknuter - 64%, bein -43%, lever - 41%, ipsilaterale og kontralaterale binyrene - 19% og 11,5%, kontralateral nyre - 25%, hjerne - 11, 2% (fig. 19-23). Solitære metastaser eller metastatisk lesjon av bare ett organ forekommer bare i 8-11% av tilfellene.

4.5. Spontan regresjon

Når vi snakker om forløpet av metastatisk sykdom i nyrekreft, kan man ikke annet enn å nevne tilfeller av spontan regresjon og stabilisering av nyrekreft. Spontan regresjon er observert hos 0,4-0,8% av pasientene med nyrekreft. Dette gjelder i de aller fleste tilfeller av regresjon av lungemetastaser. Sykdomsstabilisering, definert som mangel på vekst og utseendet til nye metastaser, blir observert hos 20-30% av pasientene. Med samme frekvens noteres stabilisering av sykdommen (mangel på vekst av primærsvulst) hos pasienter med nyrekreft uten metastaser. Dette fenomenet bør tas i betraktning når man bestemmer seg for kirurgisk eller systemisk behandling av høyrisikopasienter som faktisk kan leve lenger uten noen behandling..

4.6. Diagnostisering av nyrekreft

Som et resultat av fremveksten av moderne ikke-invasive diagnostiske metoder, som ultralyd (ultralyd), computertomografi (CT) og magnetisk resonansavbildning (MR), har undersøkelsen av pasienter med nyrekreft forbedret seg betydelig.

ultralyd Denne metoden tillater ikke bare å diagnostisere volumetrisk nyredannelse (fig. 24), men også å foreta en differensialdiagnose mellom en enkel cyste, en kompleks cyste og en solid svulst.

Fig. 24. Ultralydundersøkelse av nyren. Nyresvulst.

En annen fordel med metoden er dens lave kostnader, fraværet av bivirkninger. Ulempen med ultralyd er avhengigheten av resultatene av legens kvalifikasjoner, ikke nok god visualisering hos overvektige pasienter og med en stor ansamling av gass i tarmen.

Ultralydsnøyaktighet når det gjelder å oppdage små (

Doppler-studie. Ved å bruke en Doppler-studie kan du bestemme hypervaskularisering, mer karakteristisk for en ondartet svulst, men dette kriteriet er ikke pålitelig, siden opptil 20% av nyresykdommen er hypo- eller avaskulære. En udiskutabel fordel med metoden er muligheten for intraoperativ diagnose av svulstenes utbredelse når du utfører en nyrereseksjon, bestemmer omfanget av tumortrombose av den underordnede vena cava, og vurderer utbredelsen av leverskader.

CT skann. For øyeblikket er denne metoden hovedmetoden for å visualisere volumetriske nyredannelser (fig. 25). CT-nøyaktighet ved diagnose av nyrekreft når 95%.

CT-skanning avslører ganske tydelig tilstedeværelsen av venøs invasjon. Typisk blir nyrekreft visualisert som en myk vevsnode som deformerer kortikalsjiktet og trenger inn i det perinefriske rommet eller hulrommet i bekkenet. Konturene til noden kan være klare, jevne eller uklare, bølgete eller humpete. Avhengig av graden av tumorisering av svulsten, kan dens indre struktur være forskjellig: økt eller redusert tetthet. Både store og små svulster (1,5-2,0 cm i diameter) kan ha nekrotiske soner og gjennomgå cystisk transformasjon, noe som vanligvis er tydelig synlig med CT. Den indre strukturen i slike cystiske formasjoner er ofte heterogen. Kapselen til slike "cyster" er ujevn tykkere, forkalkninger kan oppdages på innsiden eller på overflaten.

Det skal bemerkes at forkalkninger ikke visualiseres med MR. Påvisning av forkalkninger i kapselen av cystiske nyreformasjoner er et urovekkende symptom, som ofte indikerer tilstedeværelsen av en tumorprosess. Intravenøs kontrast øker utvilsomt den diagnostiske verdien av CT i tilfeller der arten av de påviste formasjonene eller årsaken til nyredeformasjon ikke er klar. Hvis den påviste formasjonen har en annen grad av kontrast enn den tilgrensende, tilsynelatende uendrede parenkym i nyrene, bør dette betraktes som et tegn på tumorprosessen.

Magnetisk resonansavbildning. MR inntar en viktig plass i diagnostiseringen av nyrevolumetriske formasjoner (fig. 26). Dette gjelder spesielt for undersøkelser av pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon, allergiske reaksjoner på jodholdige kontrastløsninger og kontraindikasjoner for ioniserende stråling. Muligheten for å få et mangesidig bilde i forskjellige plan er av stor betydning for å bestemme opprinnelsen til den primære svulsten når CT-data er tvetydige. Til tross for den høye oppløsningen, er muligheten for mangefasettert visualisering og vurdering av vaskularisering uten bruk av kontrastforbedring, bruken av MR ved påvisning og diagnose av små nyresvulster begrenset på grunn av den nære signalstyrken til normal renal parenkyma og nyrekreft i T1- og T2-modus. Likevel, når man bruker forskjellige modi, er ikke nøyaktigheten til MR når det gjelder å oppdage nyresvulster under CT.

Den udiskutable fordelen med MR er muligheten for god visualisering av lange rørformede strukturer, for eksempel den underordnede vena cava, som er av stor betydning hos pasienter med sin tumortrombose. Selv med fullstendig okklusjon av den underordnede vena cava, er en klar visualisering av tumortrombusen og nøyaktig bestemmelse av omfanget uten bruk av kontrast mulig. I dag er MR den valgte metoden for diagnostisering av en svulsttrombe og bestemmelse av den øvre grensen. Kontraindikasjoner for MR er klaustrofobi, nærvær av en pasients pacemaker, metallproteser, kirurgiske metallklemmer. En ekstra begrensning er de høye kostnadene ved metoden..

Komplekset med obligatoriske undersøkelser for diagnose og iscenesettelse inkluderer CT, ultralyd, lungeradiografi.

Å utføre osteoscintiography er indikert i nærvær av smerter i bena og økt alkalisk fosfatase. Radionuklidrenografi utføres for å vurdere funksjonell tilstand av de berørte og sunne nyrene, noe som kan være av stor betydning når du bestemmer behandlingstaktikker.

Utskillelsesurografi har tradisjonelt blitt brukt til å oppdage nyresvulster og evaluere kontralateral nyrefunksjon. Karakteristiske tegn på volumetrisk dannelse anses for å være en økning i størrelse, deformasjon av konturene, tilstedeværelsen av forkalkninger, deformasjon av nyres pyelokaliske system, amputasjon av en eller flere kelner og medialisering av ureter. Hvis en nyretumor ble diagnostisert ved hjelp av ultralyd eller CT, gir utskillelsesurografi ikke ytterligere informasjon for iscenesettelse. Imidlertid er det indisert for pasienter med makrohematuri, for differensialdiagnose med papillære lesjoner i de øvre urinveiene.

Angiografi, som tidligere var den ledende metoden for diagnose av nyresvulster, utføres foreløpig bare i tilfeller der det kreves nøyaktig informasjon om antall nyrearterier, vaskulær arkitektonikk av nyrene, og også hvis det er mistanke om interesse for de store karene..

Indikasjoner for angiografi er: 1) den planlagte reseksjonen av nyren; 2) en stor nyresvulst; 3) tumortrombose av den underordnede vena cava; 4) planlagt nyrearteriær embolisering.

4.7. Differensialdiagnose av nyrekreft

Differensialdiagnose av godartede og ondartede svulster er vanligvis umulig uten bruk av en perkutan biopsi under ultralydkontroll, med unntak av nyre angiomyolipom, hvis patognomoniske tegn er tilstedeværelsen av fettinnsatser.

Differensialdiagnose blir ofte utført:

1) med godartede svulster i nyren;

2) med xanthogranulomatous pyelonefritt.

Enhver vaskulær svulst i nyren bør betraktes som Kreft, mens det ikke er noen klar tilbakevending av dette. I de fleste tilfeller stilles en endelig diagnose bare på grunnlag av en histologisk undersøkelse av det oppnådde kirurgiske materialet.

Angiomyolipoma er representert av fettvev, ifølge ultralyd ser svulsten ut som en hyperechoic struktur, er mer vanlig hos unge kvinner, kan være ledsaget av phaomatosis (Burnville tuberøs sklerose, kan være bilateral).

4.8. Kliniske manifestasjoner av nyrekreft

Den klassiske triad av symptomer, som tidligere er beskrevet i nyrekreft hos 15% av pasientene (smerte, makrohematuri og palpabel svulst), er nå sjelden. I de fleste tilfeller er sykdommen asymptomatisk..

Kliniske manifestasjoner forekommer hovedsakelig i de senere stadier. Blant de lokale symptomene blir ofte smerter og hematuri notert. Smerter i korsryggen og magen oppstår ved invasjon eller komprimering av en omliggende svulst av en voksende tumor, samt med nyrekolikk på grunn av urinering av urinlederne med blodpropp. Akutt smerte kan være et resultat av en blødning i svulsten eller brudd på det ved dannelse av retroperitonealt hematom. Hematuria er oftest total, smertefri, preget av utslipp av ormformede blodpropper. Palpabel svulst - det tredje lokale symptomet på nyrekreft, er positivt hos 12-15% på diagnosetidspunktet (fig. 27). Utseendet til en varicocele (fig. 28), som skyldes kompresjon av testikkelvenen av svulsten eller dens overskudd på grunn av en nyreforskyvning nedover, bemerkes hos opptil 3,3% av pasientene.

Arteriell hypertensjon er et intermitterende symptom (forårsaket av kompresjon av segmentale arterier, ureter okklusjon, hjernemetastaser, dannelse av arteriovenøse shunts eller økt sekresjon av reninsvulst) observeres hos 15% av pasienter med nyrekreft.

Kompresjonssyndrom i inferior vena cava (LEL) (benødem, varicocele, utvidelse av de saphene venene i underlivet, dyp venetrombose i nedre ekstremiteter, proteinuria) utvikler seg hos 50% av pasientene med LPS-tumortrombose eller med LPS-kompresjon av en tumor og forstørrede lymfeknuter..

Nyrekreft er preget av et stort utvalg av paraneoplastiske syndromer observert hos mer enn halvparten av pasientene. En av funksjonene til det normale renale parenkymet er produksjonen av forskjellige biologisk aktive stoffer (erytro-poetin, renin, prostaglandiner, prostacycliner, tromboxaner, dannelsen av den aktive formen av vitamin D). Tilstedeværelsen av en svulst kan føre til økt sekresjon av stoffene ovenfor, eller til produksjon av andre hormoner, slik som parathyreoideahormon, insulin, glukagon, humant korionisk gonadotropin. Som et resultat kan pasienter ha arteriell hypertensjon, erytrocytose, hyperkalsemi, hypertermi, etc. Utseendet til ovennevnte symptomer kan være den eneste manifestasjonen av sykdommen og bør varsle legen om mulig tumorskade på nyrene. Etter radikal fjerning av svulsten forsvinner de paraneoplastiske manifestasjonene, som regel, men kan oppstå igjen med utvikling av lokalt tilbakefall eller fjerne metastaser. Sistnevnte kan således brukes til å overvåke sykdommen..

En sjelden form for paraneoplastisk syndrom er amyloidose (1,7%). Beholdning av amyloidose etter nefrektomi er en ekstremt ugunstig prognosefaktor..

Til nå er forekomsten i noen tilfeller av leversvikt i fravær av dens metastatiske lesjon uforståelig. På pasienter med nyrekreft kan hypoalbuminemi, økt alkalisk fosfatase, leukopeni, feber og fokus på narkose i leveren av parenkyma forekomme (Stauffer syndrom). Gjenoppretting av leverfunksjon etter nefrektomi er et gunstig prognostisk tegn.

Et spesielt sted i det kliniske bildet av nyrekreft er okkupert av symptomer på grunn av metastase, siden mer enn 25% av pasientene har fjerne metastaser på diagnosetidspunktet. Den første manifestasjonen av lungeskade er hoste og hemoptyse. Benmetastaser kan manifestere seg som et smertesyndrom, utvikling av patologiske brudd, kompresjon av ryggmargen, utseendet til en følbar svulst. En hjerneskade ledsages av raskt utbrudd og økning av nevrologiske symptomer. Flere levermetastaser kan oppstå med gulsott.

Vanlige symptomer som anemi, høy ESR, tap av matlyst, vekttap, svakhet er tegn på sene stadier..

4.9. Klassifisering av nyrekreft

Nyrecellekarsinom er preget av et meget variabelt klinisk forløp på grunn av genetisk heterogenitet og morfologisk mangfoldighet i denne gruppen av svulster.

Av de eksisterende klassifiseringene av nyrecellekarsinom, er Robsons klassifisering av flokkene og Kadesky-systemene mest kjent. Robsons iscenesettingssystem (I, II, III, IV trinn) er enkelt, har blitt testet i praksis og er viden kjent. Fasen av nyrecellekarsinom blir evaluert i henhold til klassifiseringen utviklet av International Cancer Union i 1999 ved bruk av TNM-systemet. TNM-systemet består av tre komponenter.

T - primær tumorspredning.

N - tilstedeværelsen av metastaser i regionale lymfeknuter og graden av deres nederlag (nyreporter, paraaortic, paracaval).

M - tilstedeværelsen av fjerne metastaser (lunger, bein, lever, hjerne, benmarg, pleura, bukhinne, hud) er indikert med symbolet - M1.

I mangel av tegn på metastatisk lesjon, blir symbolet o (No.-Mo) lagt til kategoriene N og M. I tilfelle utilstrekkelig informasjon for å vurdere tilstanden til primærsvulsten, regionale lymfeknuter og fjerne metastaser, blir x (Tx-No-Mx) lagt til symbolet i hvilken som helst kategori. Lokalt avansert kreft (T3a-L-c # oMo, T1-2-3Sh-2Mo, T4no-2Mo) og metastatisk kreft (M1) er således klassifisert som vanlig nyrekreft..

For tiden brukes i Russland, som i mange land i verden, klassifiseringen revidert i 2002.

T-spredning av primærsvulsten

T₀ - fraværet av en spesifikk svulst;

T1 - tumor opptil 7 cm i den største dimensjonen, begrenset av nyren; T1 a - svulst

T1b - den største svulsten 4-7 cm, begrenset av nyren; T2 - en svulst på mer enn 7 cm i den største dimensjonen, begrenset av nyren; T3 - svulsten sprer seg til nyrevenen eller binyrene, fettkapsel, men Geroths fascia spirer ikke;

T3a - svulsten strekker seg til binyrene innenfor fascien til Gerot; T3b - svulsten strekker seg til nyrevenen, til mellomgulvet; T3c - svulsten strekker seg til den underordnede vena cava, over nivået på mellomgulvet; T4 - svulsten strekker seg utover fascien til Gerot.

N - regionale lymfeknuter (lymfeknuter i nyrens porter, para-arteriell og paracaval)

N_x - kan ikke verdsettes;

N0 - ingen metastase;

N1 - det er metastaser i en lymfeknute opp til 2,5 cm i den største dimensjonen;

N2 - det er metastaser i en eller flere lymfeknuter større enn 2,5 cm i den største dimensjonen. M - fjerne metastaser M_x - kan ikke verdsettes;

M1 - det er metastaser i fjerne organer og vev (lunger, bein, lever, hjerne, benmarg, pleura, bukhule, hud, etc.). Gruppering etter trinn Fase I - TSh0M0; Fase II - T2N0M0;

Fase III - T1ShM0, T2ShM0; T3N0, N1M0;

Fase IV - T4N0, N1M0; hvilken som helst TO2M0; hvilken som helst T, hvilken som helst N M1.

Prognosefaktorene for nyrekreft er veldig varierende og avhenger først og fremst av scenen. I trinn I er 5-års overlevelse mer enn 90%, i trinn 4 mindre enn 10%. Samlet overlevelse er omtrent 60%. Metastase kan vises ganske sent etter fjerning av primærsvulsten (noen ganger senere enn 10 år).

Kliniske faktorer. Et av de viktigste områdene i moderne onkologi er valg av faktorer som gjør det mulig å lage en individuell prognose og bestemme den optimale taktikken for behandling av pasienter med nyrekreft. Ifølge noen forfattere er den dårlige generelle tilstanden til pasienten, tilstedeværelsen av kliniske symptomer på sykdommen på diagnosetidspunktet og vekttap med mer enn 10% prognostisk ugunstig. Alder, kjønn og nasjonalitet påvirker ikke prognosen. En rekke studier har vist en betydelig negativ effekt på overlevelse av en økning i sedimentasjonshastigheten for erytrocytter (ESR), haptoglobulin, ferritin, C-reaktivt protein, serosomcoid, a-1-antitrypsin, interleukin-6. Hos pasienter med spredt nyrecellekarsinom er anemi, hyperkalemi, hypoalbuminemi og en økning i serum alkalisk fosfatase av prognostisk verdi. Faktorer som kromogranin A, nevronspesifikk enolase (NSE), kreftantigen 125 (CA-125), tumorassosiert trypsininhibitor (TATI) og erytropoietin ble vist å påvirke utfallet av sykdommen. For tiden gjennomføres studier med studier av genetiske markører i blod og urin, noe som kan tillate en individuell prognose for pasienter med nyrekreft.

Patomorfologiske faktorer. Trinnet i svulstprosessen (T), som gjenspeiler den anatomiske utbredelsen av neoplasma, er den viktigste prognosefaktoren for nyrekreft. Pasienter med en svulst begrenset av en nyre har en bedre prognose. Invasjon utover kapselet til Gerot (T3a) reduserer overlevelsen med 27%, tilstedeværelsen av tumortrombose i nyrene og underlegen vena cava (T3b-c) - med 40%.

Utseendet til fjerne metastaser forverrer dramatisk prognosen for nyrekreft. Den 5-årige overlevelsesraten til pasienter med spredt nyrekreft er 14,6%, noe som er betydelig mindre enn i gruppen av pasienter med lokalisert tumor (57,3%, p

Lang levealder i spredt nyrecellekarsinom blir observert med metakronisk utseende av metastaser og ensomme svulstfokalisasjoner lokalisert i ett organ. En av de viktigste prognostiske faktorene er muligheten for radikal fjerning av alle påviste metastaser..

Histopatomorfologiske tegn. De fleste moderne histologiske klassifiseringer tar hensyn til de morfologiske trekkene i cellekjernen, som er uavhengige prognostiske faktorer som tar andreplassen i betydning etter sykdomsstadiet. 5-års overlevelsesrate for pasienter med GI-svulster er 76%, GII 72%, GIII 51%, GIV 35%.

DNA-ploidi korrelerer med cellekinetikk av nyrecellekarsinom: i diploide svulster er det et lavere nivå av fraksjon av celler i S-fasen, samt en lengre tumorfordoblingstid enn i aneuploide kloner, som er assosiert med en gunstig prognose.

Den mitotiske indeksen påvirker overlevelsen til pasienter med nyrekreft. Det ble avslørt at i nærvær av mindre enn 1 figur med mitose i 10 synsfelt med lav forstørrelse, er 10-års overlevelse 67%, mer enn 1 - 16%.

Genetiske faktorer. Som nevnt ovenfor, tar moderne klassifisering av nyrekreft hensyn til ikke bare morfologiske, men også cytogenetiske trekk ved svulsten, noe som forårsaker et annet klinisk forløp.

Tradisjonell (ikke-papillær) kreft utgjør 75% av alle nyreepitel-svulster og er preget av tilstedeværelsen av en 3p kromosom-sletting. Bare i svulster av denne typen muterer VHL-genet. Denne typen nyrekreft har et høyere metastatisk potensiale og er dårligere i overlevelse sammenlignet med papillære og kromofobe former..

Med en papillær form for nyrekreft oppdages vanligvis en kombinasjon av trisomier på 7., 17., 3., 8., 12., 16. og 20. kromosom, samt tap av Y-kromosomet. Papillært karsinom er ofte bilateralt og multifokalt, assosiert med bedre overlevelse enn det tradisjonelle, men verre enn den kromofobe typen svulst.

Kromofobisk kreft er preget av en reduksjon i antall kromosomer i kombinasjon med heterozygositet for kromosomer 1, 2, 6, 10, 13, 17, 21, X og hypoploidinnholdet i DNA. Denne formen for nyrecellekreft har et lite metastatisk potensiale. Overlevelsesraten for pasienter med kromofobe svulster er større enn i gruppen av pasienter med papillær og tradisjonelle former for nyrekreft..

Kreft i kollektiv kanal er en sjelden svulst, og utgjør 1-2% av alle tilfeller av nyrecellekarsinom. Kreft i kollektivkanal er en veldig aggressiv svulst med høyt metastatisk potensiale..

Dermed bestemmer genetiske endringer tumorigenese og graden av malignitet i tumorprosessen i forskjellige former for nyrecellekreft.

Faktorer for regulering av cellesyklus. En rekke studier har notert den prognostiske verdien av endringer som skjer i systemet med regulering av cellesyklusen i prosessen med tumorutvikling. Cellesyklusreguleringssystemet er representert av proteiner som sykliner, syklin-avhengige kinaser (CDK-er), CDK-hemmere og spesifikke fosforylerte og ikke-fosforylerte underlag. Proteiner-regulatorer av cellesyklusen er produktene for uttrykk for proto-onkogener. Transformasjonen av proto-onkogen til onkogen er en av de viktigste avvikene for tumorigenese, noe som fører til dysregulering av cellesyklusen og forårsaker skade på mekanismene for kontroll av cellevekst, spredning og apoptose.

Angiogenesefaktorer. Angiogenese er den viktigste faktoren som bestemmer utviklingen av svulsten og har en betydelig innvirkning på prognosen til pasienter med nyrecellekarsinom. En økning i neoplasma med mer enn 1 mm krever utseende av nye kar. Vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF) spiller en betydelig rolle i tumorigenese. For tiden blir det utført studier på den prognostiske rollen til andre faktorer (tumor nekrose faktor - TNF-a, den viktigste fibroblastvekstfaktoren - bFGF) og angiogenesehemmere (angiostatin, tumor nekrose faktor - TNF-P).

4.11. Kirurgisk behandling av nyrekreft

Den eneste effektive behandlingen mot nyrekreft er den kirurgiske tilnærmingen. Operasjonsrollen de siste årene har endret seg betydelig i forhold til lokaliserte former, og i forhold til spredte pasienter. På den ene siden har indikasjonene for nyreseksjon i de innledende stadiene økt betydelig. På den annen side, i forbindelse med bruk av adjuvansimmunoterapimetoder, har kirurgiens rolle i behandlingen av pasienter med metastaser og lokalt avanserte former økt.

4.11.1. Kirurgisk behandling av lokal nyrekreft

Den primære behandlingen for nyrekreft, radikal nefrektomi, har fått utbredt aksept etter at Robson publiserte relativt gode kirurgiske resultater i 1963. Prinsippene for å utføre radikal nefrektomi har ikke endret seg mye og inkluderer tidlig ligering av nyrearterien og vene, fjerning av nyren utenfor fascien til Gerot sammen med det omkringliggende perirenale vev, fjerning av ipsilateral binyre og regional lymfadenektomi. Det viktigste aspektet er fjerning av en nyre utenfor fascien til Gerot, siden det siste er invasivt i 25% av tilfellene. Moderne studier har vist at rutinemessig fjerning av binyrene ikke alltid er tilrådelig, med mindre svulsten er i øvre pol eller det er en subtotal nyre lesjon. Selv om lymfadenektomi gir mer nøyaktig iscenesettelse, forblir dens terapeutiske verdi kontroversiell..

Kirurgisk behandling for nyrekreft involverer flere alternativer.

I. Enkel nefektomi. Nyre og perinephral fiber fjernet.

Operasjonsteknikk. Etter å ha åpnet bukhulen, er en forutsetning en grundig revisjon når det gjelder generalisering og bestemmelse av forholdet mellom nyresvulsten og tilstøtende organer og vev. Etter dette åpnes bukhulen i lommen på høyre eller venstre side (avhengig av lesjonens side), den nedadgående eller stigende delen av tykktarmen mobiliseres. Dette sikrer fri tilgang til nyrebenet. Skipene i nyrefotikken mobiliseres, separat ligering av nyrearterien og deretter blir vener utført. Fartøy krysser hverandre. Gonadal vene skiller seg ut og krysser stedet for dens samløp. Etter mobilisering og påkledning krysser urinlederen i midten av tredjedelen. Deretter mobiliseres en nyre med perinefrral fiber og "en bloc" fjernes. Drenering av sjiktet utføres av 2 dreneringsrør som slippes ut gjennom konturer i korsryggen på den tilsvarende side.

II. Radikal nefektomi. En nyre fjernes i en enkelt blokk sammen med parafrenisk fettvev, fascia, retroperitoneal lymfadenektomi, ipsilateral adrenalektomi blir utført. Indikasjoner for fjerning av binyrene er: 1) øvre pol lokalisering av nyresvulsten; 2) binyreoplasmer diagnostisert før operasjonen; 3) endringer i binyrene identifisert intraoperativt; 4) blødning fra binyrene. En forutsetning for å utføre nefradrenelektomi er tilstedeværelsen av en sikker mot-lateral binyrene.

Operasjonsteknikk. Operasjonen utføres fra transabdominal tilgang. Etter revisjon av nyren og retroperitoneal plass på den berørte siden, mobiliseres og behandles nyreskipene og karene i den ipsilaterale binyrene. Nyrearterien ved avgangen fra aorta og nyrene på stedet der den strømmer inn i den underordnede vena cava, blir ligert og krysset hver for seg. Nephradrenalectomy utføres som en enkelt enhet i fascien til Gerot med perinefrisk fiber. Etter å ha kontrollert hemostasen, tappes det retroperitoneale rommet fra lesjonssiden av dreneringsrør gjennom kontraperturen i korsryggen fra den tilsvarende side.

Lymfedisseksjon. Indikasjoner for å utføre utvidet lymfodisseksjon er makroskopisk modifiserte og avtagbare retroperitoneale (paraaortiske, paracavale) lymfeknuter. Operasjonsteknikken inkluderer følgende trinn: 1) nefrektomi eller nefradrenalektomi “en block” i henhold til metoden beskrevet ovenfor; 2) retroperitoneal lymfedisseksjon.

Fjerning av retroperitoneale lymfeknuter begynner fra benet på mellomgulvet og fortsetter langs den underordnede vena cava eller aorta til de er delt. Grensene for den fjernede fiberen er: ipsilateral ureter lateralt; membran på toppen; aortabifurksjon er kontralateral og den indre inguinalringen er ipsilateral fra bunnen; lumbale muskler i ryggen; behandling av den underordnede vena cava med høyresidig og aorta - med venstresidig lesjon medialt. Eksisjon av retroperitonealt vev med lymfeknuter utføres i en enkelt enhet i henhold til “en blok” -metodikken, noe som reduserer lymforea intraoperativt og i den tidlige postoperative perioden. Det retroperitoneale rommet dreneres gjennom kontrapertur i korsryggen fra den tilsvarende side. En isolert gonadal vene ligeres på nivået av den indre lyskilden. Alle stadier av lymfedisseksjon utføres på den akutte ruten..

Den kliniske betydningen av lymfadenektomi. Tilstedeværelsen av metastaser av nyrekreft i lymfeknuter er en av de viktigste negative prognosefaktorene. Utseendet til regionale metastaser reduserer overlevelsen til pasienter opp til 5-30%. Teoretisk sett kan fjerning av berørte lymfeknuter forbedre kirurgiske utfall..

III. Utvidet nefrektomi. Radikal nefrektomi suppleres, ifølge indikasjoner, av fjerning av en trombe fra den underordnede vena cava, ved reseksjon av tilstøtende organer (halen i bukspyttkjertelen, bukhinnen, splenektomi, reseksjon av forskjellige deler av tarmen, leverreseksjon, etc.). Operasjonsteknikken presenteres nedenfor..

IV. Kombinert nefektomi. Samtidig som nyren fjernes, fjernes et fjernt organ eller en del av den som er påvirket av svulsten. Operasjonsteknikken presenteres nedenfor..

V. Kombinert nefektomi. Umiddelbar intervensjon for å manifestere samtidig kirurgisk patologi.

Radikal nefrektomi er fortsatt den valgte behandlingen for å behandle lokale former for nyrekreft. Rollen til nyreseksjon i en sunn kontralateral nyre er ikke fullstendig definert. De fleste forskere er tilbøyelige til valg av reseksjon med en tumorstørrelse på ikke mer enn 3-5 cm. Radikal nefrektomi er indikert for pasienter med nyrekreft med tumorinvasjon av renal og inferior vena cava (IVC). Radikal nefrektomi utføres hos pasienter med ensomme metastaser i kombinasjon med samtidig eller sekvensiell reseksjon av sistnevnte..

Palliativ nefrektomi er indikert for pasienter med spredt nyrekreft for å redusere rus, redusere intensiteten av smerte, lindre rikelig makrohematuri, så vel som pasienter som får behandling med biologiske responsmodifikatorer.

4.11.2. Valg av kirurgisk tilgang

Det er utviklet ganske mange operative tilnærminger for nyreoperasjoner. Valget av adekvat kirurgisk tilgang bør ta hensyn til de grunnleggende prinsippene for onkologi - etterlevelse av ablasticitet og radikalisme i intervensjonen. For øyeblikket er det fire hovedtyper av tilganger i kirurgi av nyresvulster:

1) laparotomi (øvre midt-median, pararektal, tverrsnitt av typen “chevron”) (fig. 29);

Fra et onkologisk synspunkt aksepteres laparotomisk tilgang i sine forskjellige modifikasjoner, som har følgende fordeler, generelt:

1) ablasticitet og relativ atraumatisk;

2) fjerning av en svulst av en hvilken som helst størrelse uten å ty til ytterligere snitt;

3) evnen til å utføre kombinert intervensjon, hvis det er indikasjoner for slikt;

4) evnen til å utføre en detaljert revisjon av bukhulen og bukhulen på begge sider av ryggraden;

5) direkte tilgang til de store fartøyene i nyren, separat ligering av arteriene og venene, med prioritert ligering av arteriell bagasjerommet;

6) evnen til å fjerne ipsilateral lymfatisk vaskulær drenering;

7) fjerning av nyretumoren "en bloc".

Hovedkravet for tilgang er fortsatt en rask avkjørsel til den vaskulære pedikkel og muligheten for monoflokk ekstrafasciell fjerning av nyren med paranephral fiber.

Indikasjoner for avvisning av laparotomi er:

1) en uttalt vedheftingsprosess av bukhulen på bakgrunn av samtidig patologi, eller tidligere overførte kirurgiske inngrep;

2) Overvekt av IV-grad;

3) vokser inn i mellomgulvet;

4) planlagte organbevarende nyreoperasjoner.

I noen tilfeller er thoracoabdominal tilgang mulig. Uansett bør tilnærmingen til valg av kirurgisk tilgang og omfanget av kirurgisk inngrep personifiseres.

4.11.3. Kirurgisk behandling av lokalt avansert nyrekreft

Inntil nylig ble denne gruppen pasienter ansett som uhelbredelig og fikk symptomatisk behandling med utilfredsstillende overlevelsesrate. Hovedindikasjonene for kombinert kirurgi for lokalt avansert nyrekreft er en fast eller begrenset mobil svulst som ikke har fjerne metastaser, som spirer ut alle lagene på veggen i det primære organet med involvering av nabolande organer og vev i tumorprosessen (T4) eller inflammatorisk infiltrasjon (T3). En av de vanskeligste gruppene pasienter med nyrekreft er pasienter med tumorinvasjon av den underordnede vena cava.

I. Tumor spredte seg til de store fartøyene

Uttrykket venøs invasjon betyr spredning av en svulst gjennom lumen på karene (fortsatt vekst) uten obligatorisk spiring av vaskulærveggen. Et synonym for tumorinvasjon er tumortrombose. Nyrekreft har en tendens til å danne tumortrombi med spredning av sistnevnte gjennom nyren og IVC (fig. 30) opp til høyre atrium. Venøs invasjon forekommer hos 4-10% av pasientene, hvorav 60% av en blodpropp sprer seg over munnen i leverårene. En svulsttrombe stammer ofte fra høyre nyre, noe som kan skyldes den kortere lengden på høyre nyrevene. Data fra preoperativ undersøkelse kan indikere retrograd spredning av en blodpropp langs IVC. Vanligvis er denne delen av blodproppen representert av koagulerte blodpropper, snarere enn en svulst. En svulsttrombe kan spre seg ikke bare langs nyre- og IVC, men også langs lever-, binyre- og gonadale årer. Avhengig av lengde og forhold til leverårene, skiller man 4 typer tumortrombi av IVC: 1) perirenal, 2) subhepatisk, 3) intrahepatisk (retrohepatisk) og 4) suprahepatisk.

De tre første artene tilhører gruppen subfren trombi. De suprahepatiske, de er også suprafrene tromber, er delt inn i intraperikardial og intra-atrial.

Kirurgisk behandling av nyrekreft med tumortrombose i renal og underlegen vena cava. Hovedforskjellen mellom trombektomi og enkel radikal nefrektomi er behovet for mobilisering, kontroll og reseksjon av IVC, som gjør en normal abdominal operasjon til en vaskulær operasjon og kan gi visse tekniske vanskeligheter (Fig. 31, 32, 33).

Fjerning av en trombe under spredning til høyre atrium er spesielt farlig, og for noen typer trombose krever hjerte-lungeromløpskirurgi, hypotermi med sirkulasjonsstans. Bruken av kardiopulmonal bypass-kirurgi er indikert for fjerning av faste blodpropper som strekker seg over mellomgulvet, når bruk av enklere metoder er farlig i forhold til tumorfragmentering og utvikling av tromboemboliske komplikasjoner. I sin tur kompliserer bruk av kardiopulmonal bypass operasjonen betydelig, øker volumet og er forbundet med en høy risiko for koagulopatisk blødning på grunn av heparinisering. I tilfelle av flytende tumortrombi som faller ut i hulrommet i høyre atrium, er operasjonen mulig uten bruk av kardiopulmonal bypass. I disse tilfellene er det tilrådelig å bruke den trans-diafragmatiske tilgangen til den intraperikardielle delen av IVC utviklet av M.I. Davydov for å overvåke suprafrenisk avdeling i NIP. Denne teknikken tillater forholdsvis sikker trombektomi og unngå de uønskede konsekvensene av hjerteomkjøring. Tilgang er et vertikalt snitt av mellomgulvet og perikardiet ved siden av rett over IVC eller litt til høyre for dens passasje gjennom membranen. Samtidig er kirurgen i stand til å kontrollere den korte, men ekstremt viktige intraperikardielle delen av IVC, som gjør det mulig å redusere blodtap, ytterligere mobilisering og redusere risikoen for tromboemboliske komplikasjoner. Når intrahepatiske tromber når membrannivået, kan det plasseres en snuhode på den intraperikardielle delen av IVC for å redusere sirkulasjonen i den intrahepatiske delen av IVC. Fordelen med transdiaphragmatisk tilgang er mindre traumer og invasivitet sammenlignet med sternotomi og thoracotomy.

Med perirenal spredning av svulstmassene, består operasjonen i å pålegge en Satinsky-klemme rundt dem på den mobiliserte, underordnede vena cava. En parietal reseksjon av den underordnede vena cava utføres med sirkulær eksisjon av munnen i nyrevene i den berørte nyre. Tromben fjernes fra venens lumen, og mangelen på veggen sutureres med en atraumatisk tråd. Deretter utføres en typisk nephadrenalectomy..

Ved subhepatisk tumortrombose må følgende regler overholdes når du utfører kirurgi:

1) dreieskinnene (vaskulære klemmer) blir påført den underordnede vena cava under nyrenes kar, den motsatte nyrevenen og den suprarenale delen av den underordnede vena cava over den øvre enden av tromben;

2) den underordnede vena cava åpnes over munnen av nyrevene i den berørte nyre, snittet forlenges med 2-4 cm mot den øvre enden av svulsttromben for å sikre dets ekstraksjon;

3) for perioden med åpning av lumen til den underordnede vena cava, blir det opererte segmentet av det slått av fra blodomløpet ved å klemme.

Etter eksisjon av nyrenes munn, fjernes nyren ved metoden beskrevet ovenfor. I nærvær av faste små fragmenter av svulsten fjernes de på en akutt måte. Etter å ha sutret feilen i den underordnede vena cava, blir turnstilene og / eller klemmene fjernet i følgende sekvens: distalt, proksimalt, deretter fra venstre nyren.

Retrohepatisk lokalisering av en svulsttrombe krever en ytterligere eksponering av den underordnede vena cava 2-3 cm opp på grunn av ligering av to eller tre korte leverveier fra den eksisterende 5-7, som kommer fra caudatlappen i leveren, som gjør det mulig å nå den øvre grensen til svulsttromben. Over sistnevnte påføres en Satinsky-klemme. Deretter utføres operasjonen som med en subhepatisk trombe.

Å utføre operasjoner for suprafren trombose er det samme som med kirurgisk teknikk for fjerning av retrohepatisk trombe, men når tromben spres til atrisk nivå, er det nødvendig å utføre operasjoner som involverer bruk av en kardiopulmonal bypass eller disseksjon av mellomgulvet og åpning av hjerteskjorta for fri manipulering av den overordnede vena cava.

Hos pasienter uten fjernmetastaser gir radikal nefrektomi med trombektomi en 5-års overlevelsesrate på 47 til 64%. Tilstedeværelsen av metastaser i lymfeknuter og fjerne metastaser forverrer overlevelsen betydelig, mens spredningsnivået til en tumortrombe ikke påvirker prognosen i vesentlig grad. Følgelig er en aktiv kirurgisk tilnærming til pasienter med LPS-tumortrombose en effektiv behandlingsmetode, og radikal fjerning av en trombe av hvilken som helst lengde gir en sjanse for bedring for de fleste pasienter.

II. Tumor spredte seg til nærliggende organer

Med lokal spredning av svulsten (T4), kan tykktarmen og tynntarmen, leveren og bukspyttkjertelen være involvert i svulstprosessen..

Vokser inn i tykktarmen. Hemicolectomy eller reseksjon av tykktarmen utføres med sikte på radikal fjerning av nyretumorfokus. Nivået på tarmreseksjon bestemmes av følgende faktorer:

1) over og under svulsten skal fjernes, minst ti centimeter av en sunn tarm,

2) tarmenes avskjæringslinje skal passere langs mobilområdet for påføring av anastomose uten spenning;

3) alle deler av tarmen uten blodforsyning, bør fjernes.

Operasjonen kan fullføres med en tarmstoma med en stor tarmrørsdefekt. Deretter utføres en standard nefrektomi eller nefradrenalektomi ifølge metoden beskrevet ovenfor..

Innvekst i tynntarmen. Engasjement av tynntarmen i tumor-nyrekonglomeratet krever en radikal fjerning av det berørte området av tynntarmen i henhold til de onkologiske prinsippene beskrevet i avsnittet ovenfor. Operasjonen avsluttes med en inter-intestinal anastomose med restaurering av passering av tarminnhold. Dannelse av enterostomi er uakseptabelt.

Vekst inn i bukspyttkjertelen. Høyresidig tumorinvasjon av nyren i bukspyttkjertelen med skade på den retroperitoneale delen av tolvfingertarmen er en indikasjon for utforskende laparotomi med en tumorbiopsi. Bare venstresidig nyrevekst i bukspyttkjertelen er ikke en kontraindikasjon for kombinert kirurgisk inngrep.

Det er mulig å utføre plan reseksjon av bukspyttkjertelen eller maskinvarereseksjon av bukspyttkjertelen (apparat UO-60). I den postoperative perioden inkluderer medikamentell behandling utnevnelse av proteasehemmere (contracal, gordox) eller medisiner avledet fra hormonet somatostatin (sandostatin).

Å vokse inn i leveren. Ved en invasiv lesjon av en av lobene i leveren, bør følgende taktikk følges: a) maksimal kirurgisk fjerning av hele den synlige spiringsonen; b) behandling av den resekterte overflaten med en elektrisk kniv for å oppnå maksimal ablasticitet; c) suturerer leverens sår med U-formede catgut suturer på fettstøtdempere.

III. Kirurgisk behandling av fjerne metastaser

I nærvær av fjerne metastaser til lungene og leveren, avhenger behandlingstaktikken i stor grad av antall og plassering av det metastatiske fokuset. Avhengig av pasientens tilstand utføres operasjonen i ett eller to trinn. Den største gruppen av generaliserte pasienter (M1) med hematogen metastase er pasienter med sekundær tumorfokus i lungene. En forutsetning for valg av pasienter for fjerning av en metastatisk svulst er:

1) radikalt fjernet primær nyresvulst;

2) etablering av den histologiske typen av den primære svulsten;

3) fraværet av tegn på massiv generalisering i nærvær av enkelt eller enkelt metastaser;

4) muligheten til å fjerne alle metastaser med en enkelt operasjon eller mer;

5) lav risiko for kirurgisk inngrep (funksjonelt tilstrekkelig reserve av venstre lungeavdelinger).

Kirurgi innebærer:

1) fjerning av ensomme, enkle eller "tilbakevendende" metastaser;

2) palliativ reseksjon for å forhindre eller eliminere blødning, smerter, bronkial stenose, pneumothorax;

3) reseksjon for å redusere massen av svulsten og påfølgende medikamentell behandling.

Ved kirurgiske inngrep i leveren med metastatiske lesjoner i en av lobene, bør følgende taktikker følges:

1) maksimal kirurgisk fjerning av alle eller større intraoperativt synlige tumorknuter;

2) behandling av den resekterte overflaten med en elektrisk kniv for å oppnå maksimal ablasticitet;

3) suturerer leverens sår med U-formede catgut suturer på fete støtdempere.

4.11.4. Palliativ kirurgi

Blant pasienter med fjerne metastaser er den største og mest alvorlige gruppen med tanke på kurbarhet representert av pasienter med hematogene metastatiske lesjoner i skjelettbenene. Et spesielt sted er okkupert av pasienter med metastatisk skade på ryggraden, siden tilstedeværelsen av metastaser i ryggvirvlene ofte fører til neurogene lidelser i organfunksjoner, noe som er årsaken til den utilfredsstillende "livskvaliteten" hos generaliserte pasienter med nyrekreft. Ved lokal lesjon av en eller to ryggvirvler, er stabiliseringsoperasjoner med metall osteosyntesen vist å forhindre utvikling av patologiske ryggbrudd, etterfulgt av kompresjon av ryggmargen eller dens røtter og utvikling av parese og plegia.

Kirurgisk behandling er delt inn i to stadier. Hvis pasienten allerede har nevrologiske forstyrrelser eller en høy risiko for deres utvikling, utføres dessuten i det første stadiet en stabiliserende operasjon på ryggraden, og bare det andre trinnet er organbærende kirurgi på nyren. For protetikk brukes porøst titan-nikkel som er et kvalitativt nytt implantasjonsmateriale. Det tolereres godt av kroppsvev, har høy bioinertitet, ikke-giftig. Benvev vokser med hell inn i den porøse strukturen til implantatet, og det dannes en binding mellom beinet og implantatet uten et bindevevs mellomlag med dannelse av en veldig sterk forbindelse i kontaktsonen mellom implantatet og mottakerens bein.

4.11.5. Kirurgiske komplikasjoner av nyrekreft

Komplikasjoner av radikal nefrektomi. Etter radikal nefrektomi observeres postoperative komplikasjoner hos 2% av pasientene. Ikke-spesifikke komplikasjoner inkluderer akutt hjerteinfarkt, hjertesvikt, cerebrovaskulær ulykke, lungeemboli, lungebetennelse, atelektase, tromboflebitis. Hyppigheten av komplikasjoner kan reduseres betydelig ved å observere visse regler for preoperativ forberedelse, forebygging av hypotensjon under kirurgi, tilstrekkelig erstatningsinfusjonsterapi, respirasjonsgymnastikk, tidlig aktivering, bandasje i nedre ekstremiteter.

En sjelden postoperativ komplikasjon er dannelsen av en fistel i bukspyttkjertelen som et resultat av dens skade under operasjonen. Den postoperative perioden er vanligvis ledsaget av en pankreatittklinikk og frigjøring av bukspyttkjertesaft gjennom forsikringsdrenering. Avtakbar drenering skal undersøkes for bukspyttkjertelen amylase. Med utilstrekkelig drenering er væskeansamling i det retroperitoneale rommet mulig ved dannelse av pseudocyster eller abscesser i bukspyttkjertelen, som blir visualisert ved CT og ultralyd. De fleste fistler stenger på egen hånd med god drenering..

Intestinal parese etter nefrektomi løses vanligvis i 3-4 dager. Per os væskeinntak bør startes etter aktivering av peristaltikk og selvgjennomgang av gasser. I sjeldne tilfeller er det nødvendig med et nasogastrisk rør.

Sekundær blødning er ledsaget av en klinikk med hemoragisk sjokk, smerte og påtagelig oppblåsthet, utflod av blod gjennom dreneringen. Kilden kan være karene i nyrene, binyrene, mesenteri eller uoppdaget skade på milten og leveren. I de aller fleste tilfeller er relaparotomy nødvendig for å stoppe blødning.

Akutt nyresvikt kan utvikle seg hos pasienter etter nefrektomi, spesielt etter operasjoner for å fjerne tumorpropper, noe som krever komprimering av den kontralaterale nyrevenen. Som regel gjenopprettes funksjonen til den gjenværende nyren, men pasienten må ofte overføres til midlertidig hemodialyse.

4.11.6. Organbevarende behandling mot nyrekreft

Nyrereseksjon (fig. 34) er den valgte metoden i tilfelle av bilateral neoplastisk lesjon og med en enkelt fungerende nyre. Indikasjoner for reseksjon kan utvides i nærvær av samtidig patologi i den kontralaterale nyre, slik som urolithiasis, diabetes mellitus, kronisk pyelonefritt, nefrosklerose. I sjeldne tilfeller utføres nyreseksjon for overgangscellecarcinom i det kollektive systemet og for Wilms tumor, når det er viktig å opprettholde et fungerende parenkym.

De siste årene har indikasjonene for organbevarende behandling utvidet seg enda mer på grunn av tidlig oppdagelse av nyresvulster når størrelsen ikke overstiger 35 cm. Foreløpige resultater av studier som sammenlikner reseksjon med en sunn kontralateral nyre og nefektomi indikerer gyldigheten av den organbevarende tilnærmingen for små tumorstørrelser og praktisk for reseksjon av lokalisering.

Indikasjoner for nyreseksjon er:

1) tumorstørrelser opp til 5 cm med utenomvekstvekst;

2) mistenkt lymfom;

3) metastase til nyren;

4) bilateral nyreskade, det er verdt å mistenke von Hippel-Lindau sykdom;

5) nedsatt funksjon av den kontralaterale nyren.

Organbevarende kirurgiske behandlinger mot kreft inkluderer:

2) kileformet reseksjon;

3) polreseksjon;

5) ekstrakorporeal reseksjon med autolog nyretransplantasjon (fig. 35).

For enhver type reseksjon må følgende generelle prinsipper overholdes:

1) kontroll av nyreskipene;

2) minste tid for iskemi;

3) fjerning av svulsten i sunt vev;

4) hermetisk lukking av det åpnede oppsamlingssystemet til nyren;

5) grundig hemostase og dekker defekten av nyren parenkym med en muskel-fascial, fet eller peritoneal klaff.

Når du planlegger en nyrereseksjon, er selektiv nyrearteriografi av stor betydning, med unntak av tilfeller av små svulster lokalisert i regionen til en av nyrestolpene. Kunnskap om nyrens vaskulære arkitektonikk, plasseringen av hovednyrearterien og dens grener, gjør at du kan fjerne svulsten med minst blodtap og opprettholde det maksimale volumet av den fungerende parenkymen.

Nyreseksjon. Etter at nyrefartiene er isolert, påføres en vaskulær klemme på den vaskulære pedikkelen. Eksponeringstiden for klemmen på nyrefotikken tilsvarer tiden som kreves for radikal eksisjon av svulstknuten og påføring av hemostatiske suturer. Perioden med nyrene hypoksi overstiger ikke 7-15 minutter. Feil i bekkenet og / eller blåsangen, blødende kar sydd med atraumatiske tråder.

Nyren sutureres med U-formede sømmer på fettstøtdempere. Etter å ha fjernet klemmen fra nyrebeinet, bestemmes tettheten og hemostatikken i leddene.

Enucleation av svulsten. Et kjennetegn ved nyresvulster er den ganske lange eksistensen av en tett bindevevskapsel, som tillater enucleation av svulstknutepunktet i slike tilfeller, noe som i stor grad forenkler operasjonen og reduserer risikoen for komplikasjoner. De tekniske funksjonene ved operasjonen er:

1) mangelen på behov for å stoppe blodstrømmen i nyrebeholderne med komprimering av vaskulær pedikkel;

2) fraværet, behovet for en obduksjon av nyrens magesystem. Dette kan redusere operasjonstiden betydelig og unngå tidlige postoperative komplikasjoner..

Komplikasjoner etter nyreseksjon er hovedsakelig relatert til de tekniske egenskapene ved kirurgisk inngrep - mobilisering av nyreskipene, varigheten av klemmingen av dem, volumet av det fjernede nyreparenkymet, rekonstruksjon av pyelocaliceal-systemet. Risikoen for komplikasjoner med perifert beliggende små svulster er vanligvis ubetydelig. De vanligste komplikasjonene er sekundær blødning, dannelse av en urinfistel, strengering av urinlederen, dårlig funksjon av den resekterte nyren og infeksiøse komplikasjoner. Forebygging av urinfistler er en grundig sutur av det åpnede pyelocaliceal-systemet. De fleste fistler lukker spontant, men i noen tilfeller er det nødvendig med en ureteral stent. Infeksiøse komplikasjoner etter nyreseksjon løses vanligvis på egen hånd med tilstrekkelig drenering og fravær av urininfeksjon. Samtidig nefektomi og reseksjon av den kontralaterale nyren eller samtidig organbevarende behandling på begge sider er farlig i forhold til utvikling av akutt nyresvikt. Et unntak er perifert lokaliserte små svulster, der risikoen for komplikasjoner vanligvis er ubetydelig, noe som i noen tilfeller rettferdiggjør utførelsen av samtidige operasjoner.

4.11.7. Endoskopisk kirurgi

Moderne teknologier gjør det mulig å utføre minimalt invasive (små) kirurgiske inngrep hos kreftpasienter. Kirurgisk behandling blir mindre traumatisk, mer skånsom. Laparoskopi refererer til minimale invasive prosedyrer. Det grunnleggende prinsippet er tilgang til svulsten og organet fjernet gjennom flere små hull i bukveggen. Vanligvis er det tre av dem: et videokamera settes inn i det ene hullet, spesielle tynne kirurgiske instrumenter settes inn i det andre, og gjennom det tredje pumpes luft inn i bukhulen, blod og vev fjernes fra operasjonsområdet. Laparoskopisk tilgang brukes både ved radikal og delvis nefrektomi. Fordelene er redusert blodtap, redusert operasjonstid og pasientopphold på sykehuset og postoperative smerter. I mange store onkologiske klinikker har kirurger ferdighetene til å utføre laparoskopisk nefrektomi - radikal og delvis. I små onkologiske sykehus utføres ikke laparoskopi, spesielt det delvis nefrektomiske alternativet, da det krever spesialutstyr og ferdigheter. Laparoskopi er kombinert med en annen minimalt invasiv kirurgisk tilnærming kalt ablasjon. Hvis svulsten i standardoperasjoner fjernes med en skalpell eller spesielle "bite" instrumenter under laparoskopi, blir den under ablasjon ødelagt av temperatur - avkjøling (kryoblasjon) eller oppvarming (radiofrekvens termoablasjon). Ablasjon er den mest moderne og godt tolererte metoden for kirurgisk behandling for pasienter. Akk, selv om metoden ikke er så vanlig av to grunner: det er en begrensning på størrelsen på svulsten (metoden er effektiv bare for små svulster opp til 4 cm), refererer til høyteknologisk behandling som krever spesialutstyr og trening. Imidlertid kan ablasjon med små svulster oppnå de samme resultatene som ved nefrektomi. Et udiskutabelt pluss av ablasjon er bevaring av hele organet (nyre). Etter ablasjon er det nødvendig å gjennomgå ytterligere forskning - magnetisk resonansavbildning (MRI) for å sikre at det ikke er noen svulst i kantene av ablasjonen (fig. 36).

4.11.8. Kirurgisk behandling av enslig og enkeltmetastaser av nyrekreft

Solitære metastaser av nyrekreft eller metastatisk lesjon av bare ett organ forekommer bare i 3-11% av tilfellene. Hyppigheten av utseendet på ensomme metastaser i forskjellige organer skiller seg fra fordelingen av flere. De hyppigst rammede er lungene (30%), bein (15%), lymfeknuter (14%), sentralnervesystemet (8%), leveren (5%), binyrene (2,7%), kontralateral nyre (1,4%), hud (1,4%).

Muligheten av en kirurgisk tilnærming til pasienter med metastatisk nyrekreft har inntil nylig blitt stilt spørsmål ved, men moderne studier har vist at reseksjon av ensomme og enkeltmetastaser forbedrer overlevelsen betydelig, og ikke mindre viktig, forbedrer kvaliteten. Dette gjelder først og fremst pasienter med symptomatiske lesjoner i skjelettet og hjernen. Reseksjon av benlesjoner utføres for å korrigere og forhindre patologiske brudd, bevare motorisk aktivitet og eliminere smerter.

En aktiv kirurgisk tilnærming er mer indikert for unge pasienter med metastaser i rørformede bein, i nærvær av patologiske brudd eller med trussel om utseendet. Intervensjonsvolumet varierer og kan bestå i curettage med stabilisering, reseksjon, reseksjon med endoprotetikk, eller ganske enkelt stabilisering når du planlegger videre strålebehandling. En av de mest tragiske komplikasjonene av ryggmargsmetastaser er utviklingen av ryggmargskompresjon. Kirurgisk dekompresjon etterfulgt av stråleeksponering bør betraktes som en prioritert behandling. 5- og 10-års overlevelse etter reseksjon av ensomme benmetastaser er henholdsvis 35% og 17%.

Hjernemetastaser fører til utvikling av nevrologiske symptomer i 98% av tilfellene. Fjerning av sistnevnte er ledsaget av en nesten fullstendig symptomatisk bedring, og følgelig en ekstremt betydelig forbedring av livskvaliteten. Radikal kirurgisk fjerning av hjernemetastaser øker den gjennomsnittlige levealderen fra 1 til 24 måneder. Videre lever 12% av pasientene mer enn 5 år etter operasjonen.

I nærvær av asymptomatiske enkelt- eller ensom metastaser til lungene, leveren, binyrene og kontralateral nyre, er kirurgisk behandling indikert med mulighet for fullstendig fjerning av primærsvulsten, fraværet av andre lokaliseringer og manifestasjoner av metastatisk sykdom, begrenset og tilgjengelig for fullstendig kirurgisk fjerning av antall lesjoner. I en riktig valgt gruppe pasienter tillater kirurgisk reseksjon av metastaser å forlenge levetiden opp til 5 år eller mer. Lokalisering av metastaser i bare ett organ, muligheten for fullstendig fjerning av de første forekommende lesjonene, den tilbakefallsfri perioden etter nefrektomi i mer enn 24 måneder, og lesjonenes ensomme natur er prognostisk gunstige..

For tiden er det således et behov for å underdele pasienter med metastaser til nyrekreft i undergrupper avhengig av tilstedeværelse eller fravær av visse prognostiske faktorer. I tillegg, gitt den palliative karakteren av de fleste operasjoner for å fjerne metastaser av nyrekreft, er prediksjon av forventet levealder og graden av mulig palliativ effekt av den planlagte kirurgiske behandlingen av stor betydning. Dette vil igjen optimalisere pågående terapi. Gitt disse prognostiske faktorene, kan en større andel av pasientene bli utsatt for aggressiv kirurgisk behandling i kombinasjon med eller uten immunterapi.

4.11.9. Kirurgisk behandling av lokale tilbakefall etter nefrektomi

Lokale tilbakefall i sengen til den fjernede nyren er sjeldne, i 2-14% av tilfellene. Årsaken til utseendet deres er den ikke-radikale naturen av nefrektomi og tilstedeværelsen av metastaser i de regionale lymfeknuter. Gitt nyrekreftens motstand mot cellegift og stråling, er kirurgisk behandling fortsatt den mest effektive behandlingen. Fordelene med kombinasjonsbehandling, inkludert forskjellige alternativer før, intra- og postoperativ strålebehandling er kontroversielle.

Lokale tilbakefall i sengen til den fjernede nyren oppfører seg biologisk det samme som metastaser, og bærer risikoen for lokal progresjon og generalisering av prosessen. Av denne grunn kan en kombinasjon av den kirurgiske metoden og terapi med biologiske responsmodifikatorer teoretisk forbedre behandlingsresultatene..

En aggressiv kirurgisk tilnærming til pasienter med lokal tilbakefall krever ofte reseksjon av tilstøtende organer, og omfanget av operasjonen er som regel ikke begrenset til fjerning av tilbakefall, noe som fører til en høy prosentandel av postoperative komplikasjoner. Ikke desto mindre begrunner gode 5-års overlevelsesrate (37,7%) utvidede kirurgiske inngrep i en valgt gruppe pasienter.

4.12. Medikamentell behandling mot metastatisk nyrekreft

Nyrekreft er en av de mest cellegift-resistente svulstene. Aktiviteten til medikamenter som CCNU (lomustin), fluorobenzotef, bleomycin, vinblastin, vincristin, cisplatin, etoposid, adriamycin, hydroxyurea, cyclofosfamid, metotrexat er ubetydelig. Kombinasjon cellegift mot nyrekreft er også ineffektiv (opptil 10%).

Behandling av pasienter med nyrekreft med metastaser gir store vanskeligheter på grunn av at cellegift, så vel som strålebehandling for nyrekreft, er ineffektive. Nyrecellekarsinomets resistens mot cytotoksisk cellegift er assosiert med et høyt ekspresjonsnivå av medikamentresistensgenet (MDR) -1. Genekspresjonsproduktet, glykoprotein P-170, er ansvarlig for aktiv eliminering av cytotoksiske midler og deres metabolitter fra tumorcellen..

I generaliserte prosesser brukes progestiner, antiøstrogener, antiandrogener, men effektiviteten av hormonbehandling er imidlertid minimal..

Fra 1974 til 1994 evaluerte 155 kliniske studier effektiviteten til mer enn 80 forskjellige cellegiftmedisiner. Gjennomsnittlig respons på behandling var 4%. De mest effektive (gjennomsnittlig virkningsgrad 12%) var pyrimidiner (5-fluorouracil, aza-cytidin). Effekten av en ny generasjon pyrimidiner, landscapecitabin (xeloda), studeres for tiden. Hos pasienter som ikke responderte på linje 2 i immunterapi, er den totale responsen ved bruk av xeloda 8,7%.

Den ledende posisjonen i behandlingen av vanlige former for nyrekreft er immunterapi. Følgende immunoterapeutiske tilnærminger skilles: 1) uspesifikk immunterapi ved bruk av cytokiner (interferoner, interleukiner) og andre modifikatorer av biologiske reaksjoner. 2) adaptiv celleimmunoterapi ved bruk av autolymfocytter (ALT), lymfokinaktiverte mordere (LAK), tumorfiltrerende lymfocytter (TIL) 3) spesifikk immunterapi (vaksineterapi, monoklonal antistoffbehandling), 4) genterapi.

Til dags dato er standarden for behandling av metastatisk nyrekreft immunterapi ved bruk av interferon-2alpha og interleukin-2 (IL-2) hver for seg eller i kombinasjon med hverandre. Handlingsmekanismen er stimulering av fagocytose ved makrofager, effekten på T-lymfocytter og den direkte cytotoksiske effekten på tumorceller. Den totale responsen på immunterapi varierer fra 10 til 20%. Varigheten av remisjoner hos de aller fleste pasienter er kort og utgjør 6-12 måneder, selv om hos 5-7% av pasientene med fullstendig respons på behandling, er en langvarig remisjon mulig. Benmetastaser og metastaser i hjernen er generelt aksepterte negative prognostiske faktorer for immunterapi..

Av spesiell relevans er spørsmålet om å forbedre immunterapeutiske kombinasjoner gjennom bruk av nye medisiner som kan modulere antitumoreffekten av cytokiner. Bruken av retinoider (13-cis-retinsyre) i kombinasjon med interferoner har vist seg å være effektiv mot livmorhalskreft og hudkreft. Dessverre antyder de fleste studier at det ikke er noen fordel med kombinasjonsbehandling hos pasienter med nyrekreft..

Nylig har muligheten for å øke antitumoraktiviteten til både cytokiner og kjemoterapeutiske midler, hovedsakelig 5-fluorouracil (5-FU) og gemcitabin på grunn av deres kombinerte bruk i kombinert behandling av vanlige former for nyrecellekarsinom, blitt aktivt studert. Den totale effekten av slike kombinasjoner overstiger imidlertid ikke 38% med en median overlevelse på 11 måneder.

Dessverre er det ingen kriterier for å forutsi effektiviteten av ikke-spesifikk immunterapi, som for tiden er en av de vanligste og rimelige metodene for å behandle denne sykdommen..

Muligheten for å bruke dendritiske celler i vaksineterapi for pasienter med nyrecellekarsinom, studeres for tiden. De sistnevnte er "profesjonelle" antigenpresenterende celler som representerer et tumorantigen i kombinasjon med et molekyl av det viktigste histokompatibilitetskomplekset (MHC) av cytotoksiske lymfocytter i klasse I og aktiverer sistnevnte på grunn av tilstedeværelsen av co-stimulatoriske molekyler av B-7-familien på dens overflate (CD80, CD86).

En annen retning i behandlingen av metastatisk nyrekreft, som er under utredning, er allogen stamcelletransplantasjon, noe som fører til utvikling av et transplantat versus verts- / svulsterespons. Det totale svaret på behandling i dette tilfellet overstiger 50%.

Muligheten for å styrke spesifikk antitumorimmunitet under vaksinasjon med autologe tumorceller som har ervervet evnen til å produsere forskjellige cytokiner ved å introdusere de tilsvarende gener ex vivo i genomet til disse cellene, studeres. Det utvikles en teknikk for direkte intratumoral introduksjon av in vivo gener som koder for syntesen av visse cytokiner (IL-2, GM-CSF) eller stimulerende molekyler (HLA-B7).

En grunnleggende ny tilnærming er bruken av blokkere av forskjellige vekstfaktorer og angiogenese involvert i tumorpatogenese. Sistnevnte inkluderer den velkjente VEGF, EGFR, bFGF.

Foreløpig bør bruk av alfa-interferon, som gir opptil 15% av full eller delvis remisjon, betraktes som standardbehandling for metastaser i nyrekreft. Som regel er enkle, små størrelse metastaser til lungene utsatt for regresjon. Effekten av bruk av interferon kan noen ganger manifestere seg flere måneder etter behandlingsstart. Behandlingen må utføres kontinuerlig, uten å avbryte den, og etter oppnådd remisjon. Interferon medisiner administreres i doser fra 6 til 20 millioner enheter, de forårsaker bivirkninger som hypertermi, muskelsmerter og noen ganger vekttap. Når det gjelder effektivitet, er det bare interleukin-2 (proleukin) som kan konkurrere med interferon om metastaser i nyrekreft, noe som har uttalte bivirkninger, men er førstebehandling.

Endelig er de optimale dosene og administrasjonsmåtene for interleukin-2 ikke blitt etablert. Det er høye og lave doseregimer (se nedenfor). Behandling med interleukin-2 i kombinasjon med alfa-interferoner viste ikke bedre resultater enn å bare bruke høye doser IL-2. Høydoseterapi er mer effektiv, men også mer giftig..

Brukte terapeutiske regimer

1. Proleikin (Aldesleukin) 9-18 x 10 6 enheter. subkutant 3-5 ganger i uken (ambulerende). Ukentlig 4-6 uker, deretter 2-3 ukers pause.

2. Proleukin 600000-720000 IE / kg intravenøst ​​i 15 minutter hver 8. time i 5 dager. En pause på 7-10 dager, deretter et andre kurs (stasjonær modus).

3. Reaferon (alfa-interferon) 3 millioner enheter intramuskulært daglig 10-14 dager. Intervall mellom kurs 3 uker.

4. Intron A (interferon-alpha-2c) 6 millioner enheter / m subkutant 3 ganger i uken eller i samme modus som reaferon.

4.13. Strålebehandling

Til tross for at nyrekreft er resistent mot stråleeksponering i benmetastaser, brukes strålebehandling (fig. 37) med et palliativt formål: å redusere smerter og forhindre videre progresjon, og dermed forbedre livskvaliteten. De fleste radiologer anbefaler ikke å bruke normal fraksjonsmodus (2 Gy). Det er å foretrekke å bruke slike regimer som 10 x 3 Gy i 2 uker eller 5 x 4 Gy i en uke. Den smertestillende effekten av strålebehandling i en dose på 30 til 40 Gy oppnås hos 80% av pasientene.

Strålebehandling for nyrekreft brukes ikke bare for å redusere smerter, men også for å stabilisere og forhindre patologiske brudd, hvis grunnlag er remineralisering av beinvev. Den palliative smertestillende effekten av strålebehandling og rekalsifisering er basert på forskjellige mekanismer. For å oppnå rekalifisering er bruk av lengre kurs med finere fraksjonering og høye doser indikert. Spiro og Springfield (2000) med ensomme metastaser og umuligheten av kirurgisk behandling tilbyr strålebehandling i en dose på 60-66 Gy og en enkelt dose på 2 Gy 5 dager i uken. Andre regimer inkluderer en dose på 50 Gy i 20 fraksjoner og 39 Gy i 13 fraksjoner. Valg av ordning avhenger av pasientens forventede levealder og plasseringen av lesjonen.