Myelom: Klassifisering, etiologi, patogenese, klinikk (symptomer), diagnose, behandling, forebygging

Sarkom

Myelom: Klassifisering, etiologi, patogenese, klinikk (symptomer), diagnose, behandling, forebygging
MYELOMA SYKDOM (MB)
Myelom (multippelt myelom, generalisert plasmacytom, Rustitsky-Kaller sykdom) er en paraproteinemisk hemoblastose karakterisert ved ondartet tumorformering av plasmaceller av en klon med overproduksjon av monoklonalt immunoglobulin eller frie monoklonale immunoglobulin-lette kjeder.
Sykdommen det gjelder er åpenbart en konsekvens av en patologisk mutasjon av B-lymfocytter. Prosessen er basert på diffus eller fokal vekst av patologiske plasmaceller som produserer paraproteiner. Spredning av plasmaceller i benmargen fører i de fleste tilfeller til ødeleggelse av beinstoff, siden myelomceller gir en osteoklastisk faktor. For det første er ødeleggelser flate bein, ryggvirvler, proksimale rørformede bein. Nederlaget til de flate knoklene manifesteres av ovale eller runde defekter i beinvevet, tilsvarende formen til svulstknutene, uten reaktive forandringer, myelomdefekter erstattes ikke av nylig dannet beinstoff.

etiologi
De spesifikke etiologiske faktorene til myelom er ukjente. Det er etablert en viss verdi av ioniserende stråling i sykdomsutviklingen, noe som bekreftes av en økning i hyppigheten av sykdommen etter 20 år blant japanerne som gjennomgikk atombombing. Det er bevis på en genetisk disposisjon for utvikling av myelom. Cytogenetiske lidelser spiller også en viktig rolle. En mutasjon av p53- og Rb-1-suppressorgenene er beskrevet. Han utelukker rollen i utviklingen av sykdommen ved kronisk antigene stimulering av B-lymfocytter og deres transformasjon til plasmaceller, etterfulgt av produksjon av paraproteiner. Det er indikasjoner på en mulig rolle i utviklingen av myelom av langvarige kontakter med petroleumsprodukter, benzen og asbest. Det er også nødvendig å understreke viktigheten av den utilstrekkelige aktiviteten til T-lymfocyttundertrykkere, noe som bidrar til ubegrenset spredning av B-celler.
patogenesen
Ved myelom er det en svulsttransformasjon på nivået med minne-B-lymfocytter eller plasmoblaster som beholder evnen til å modnes og differensiere til plasmaceller. Det dannes en klon av plasmaceller som produserer immunoglobuliner (paraproteiner) som er homogene av immunologiske egenskaper og tilhører klassene IgG, IgA, IgD, IgM, IgE. Det er også former for myelom der tumorceller kun syntetiserer frie lette eller tunge kjeder. Gratis lette kjeder finnes i urinen som Bens-Jones-protein. I de senere år har det blitt etablert en stor rolle cytokiner i spredningen av myelomceller..
Plasmaceller syntetiserer sammen med immunoglobuliner også en osteoklastaktiverende faktor (interleukin-1-β), interferon, tumor nekrose faktor, interleukin-5. For øyeblikket blir mye oppmerksomhet rettet mot cytokin interleukin-6, som er produsert av fibroblaster, makrofager og osteoblaster, er en vekstfaktor for plasma (myelom) celler og hemmer deres apoptose, noe som også er lette ved mutasjon av p53 og Rb-1 gener. I blodserumet til pasienter med myelom økes innholdet av interleukin-6 i blodet, og dette skyldes hyperfunksjon av benmargsstromceller og deres hypersekresjon av dette cytokinet..
Det er også bevist at granulocytt-makrofag kolonistimulerende faktor og interleukin-3 forsterker den stimulerende effekten av interleukin-6 på myelomcelleproliferasjon, mens α-interferon hemmer det i høye doser.
To patogenetiske stadier av sykdommen kan skilles: kronisk (utfoldet) og akutt (terminal). I det kroniske stadiet er det patomorfologiske underlaget til svulsten representert av homogene tumor myelomceller med moderat eller til og med lav proliferativ aktivitet, mens myelodepresjon og symptomer på rus er moderat, svulsten praktisk talt ikke strekker seg utover benmargen og kortikalsjiktet i beinet. Når sykdommen utvikler seg, forekommer videre onkogene mutasjoner i tumorklonen, underkloner av ondartede celler med høy proliferasjonsevne dannes, tumorcellecoptoptose er nedsatt, og det terminale stadiet av sykdommen utvikles. På dette stadiet strekker svulsten seg utover benmargen, metastaserer til indre organer og det utvikler seg alvorlig myelodepresjon og alvorlig rus. I det terminale stadiet kan svulstenes morfologiske underlag endres og transformeres til lymfosarkom.
Den patologiske spredningen av plasmaceller bestemmer følgende viktigste patofysiologiske endringer i myelom:
- beinødeleggelse og benmargsskade, nedsatt hematopoiesis (anemi, leukopeni, trombocytopeni);
- immunmangel og økt predisposisjon for smittsomme og inflammatoriske prosesser i forbindelse med undertrykkelse av immunforsvarets normale funksjon av avfallsstoffer fra myelomceller;
- utvikling av manifest kliniske manifestasjoner assosiert med utskillelse av paraproteiner - høyt blodviskositetssyndrom, kryoglobulinemi, amyloidose, hemostatiske lidelser, myelom nefropati.
Patologisk anatomi
En svulst (plasmacytoma) er lokalisert i beina i bekkenet, ryggraden, ribbeina og forårsaker utvikling av osteolyse og osteoporose. Alvorlig nyreskade er karakteristisk (tubulær atrofi, interstitiell fibrose, dannelse av sylindere i nyretubuliene, amyloidavsetning hos 10% av pasientene). Dystrofiske forandringer i andre organer blir observert..

Klinisk bilde, instrumentelle laboratoriedata
Under myelom, en asymptomatisk periode, skilles et utviklet klinisk og terminalt stadium..
Asymptomatisk periode
Utviklingen av det kliniske bildet av myelomatose foregår alltid av en asymptomatisk periode, som har en annen varighet (fra 5 til 15 år, sjelden lenger). I denne perioden føler pasientene seg tilfredsstillende, forblir uformelle, det er ingen kliniske manifestasjoner av skade på indre organer og skjelettsystemet. Imidlertid finnes nesten ESR, M-komponent i blodserum under proteinelektroforese og uforklarlig proteinuri (vanligvis under tilfeldig undersøkelse). På dette stadiet av sykdommen er antallet plasmaceller i benmargen fortsatt normalt..


Utvidet klinisk fase
Perioden med uttalte kliniske manifestasjoner er preget av en rekke subjektive sensasjoner og symptomer på skade på bein og indre organer. Pasienter klager over uttalt generell svakhet, nedsatt arbeidsevne, svimmelhet, tretthet ved arbeidsdagens slutt, nedsatt appetitt, vekttap, hyppige tilbakevendende betennelsessykdommer i luftveiene, smerter i bena. Disse symptomene tvinger pasienten til å oppsøke lege, og vanligvis på dette stadiet lar en klinisk og laboratorieundersøkelse av pasienten deg diagnostisere sykdommen.

I det kliniske bildet av det avanserte stadiet av sykdommen kan følgende syndromer skilles:
- bein patologisyndrom;
- skade på det hematopoietiske systemet;
- protein patologisyndrom;
- nyreskadesyndrom (myelom nefropati);
- visceralt patologisyndrom;
- sekundært immunsvikt syndrom;
- høyt viskositetssyndrom;
- nevrologisk syndrom;
- hyperkalsemisk syndrom.

Beinpatologisyndrom
Benskader ved myelom er det ledende kliniske syndromet og i det avanserte stadiet av sykdommen observeres det hos alle pasienter. De viktigste faktorene for beinskade er:
- svulst (myelomatøs) vekst i bein;
- produksjon av tumorceller av en osteoklastaktiverende faktor (interleukin-1-ß), hvis aktivitet forbedres av lymfotoksin, tumor nekrose faktor-ß, interleukin-6.
Disse faktorene forårsaker lysering av beinvev. For det første ødelegges flate bein (skallen, bekkenet, brystbenet, ribbeina) og ryggraden, sjeldnere rørformede bein (hovedsakelig epifyser).
I.A. Kassirsky og G.A. Alekseev (1970) understreker at de kliniske manifestasjonene av benskade ved myelom inkluderer den klassiske triaden av symptomer - smerter, svulster, brudd.
Beinsmerter (ossalgia) er det viktigste kliniske tegnet på myelomatose og observeres hos 80-90% av pasientene. Til å begynne med er bensmerter ikke-intense, ustabile, ofte lokaliserte i området med de berørte ryggvirvlene i lumbosacral regionen, i brystet, og avtar raskt når sengeleie observeres (i motsetning til smerter med benkreftmetastaser). Imidlertid når sykdommen utvikler seg, blir smerter i bein mer intens, smertefull og intensiveres kraftig med bevegelser, svinger og vipp på kroppen. Noen pasienter kan oppleve smerter i store ledd i armer og ben, mange får feil diagnosen revmatoid artritt..
Den plutselige begynnelsen av akutte smerter kan være et tegn på beinbrudd, som påvirker pasienter med myelom. Frakturer oppstår lett under påvirkning av til og med en svak fysisk påvirkning, vanskelig vanskelig bevegelse, trykk på beinene.
Ved undersøkelse av pasienter er det ofte mulig å se, særlig i den sene sykdomsperioden, tumorlignende deformasjoner av bein, hovedsakelig i hodeskallen, ribbeina, brystbenet, ryggvirvlene og sjeldnere - epifyser av lange rørformede bein
Ofte hos pasienter med en ekstern undersøkelse er det ingen deformasjoner av bein, men den uttrykte ømheten i beinene under perkusjonen deres bestemmes. Karakteristiske trekk er en reduksjon i pasientens vekst på grunn av utflating av kroppene og kompresjonsfrakturer i ryggvirvlene, samt kompresjonsparaplegi. Ofte er svulstvekster synlige ved undersøkelse, og de er godt palpert i området til beinene i skallen, ribbeina og andre flate bein..
Ekstremt karakteristiske tegn på benskade oppdages ved røntgenundersøkelse. På røntgenbilder av de berørte bein bestemmes defekter (ødeleggelsesfocier) av en avrundet form med forskjellige diametre (fra flere millimeter til 2-5 cm eller mer) i henhold til svulstens beliggenhet. Foci for ødeleggelse på røntgen av skallen er spesielt demonstrerende ("lekker hodeskalle", "stansesymptom"). På grunn av den lille tykkelsen på skallbenets plater ødelegges de raskt av en svulst som vokser fra det svampete stoffet. Derfor, hvis du mistenker et myelom, må du først foreta et røntgenbilde av beinene i skallen. Foci av ødeleggelse og osteolyse oppdages i andre flate bein - skulderblad, ribbein og bekkenben. Ganske ofte identifiseres mange små osteolytiske focier, som ligner en "honningkake". Ødeleggingsfocier er også tydelig synlige i epifysene til de rørformede benene. Den destruktive prosessen i beinene er komplisert av brudd, som er godt påvist på røntgenbilder. I 2% av tilfellene er ensomme myelomer radiologisk lik cyster.
Den destruktive osteoporotiske prosessen i ryggvirvlene fører til utflating, forandring i form (kileformede, linseformede "fisk" ryggvirvler), kompresjonsfrakturer. Ved alvorlig skade på ryggvirvlene kan konturene deres forsvinne fullstendig.
Hos mange pasienter manifesteres benskaden ikke ved individuelle ødeleggingsfocier (osteolyse), men ved diffus osteoporose, som ofte kompliseres av utviklingen av brudd.
I noen tilfeller, spesielt i de tidlige stadiene av utviklingen av myelom, kan radiologiske tegn på benskade være fraværende (røntgen-negative former for sykdommen), men i denne situasjonen hjelper mikroradiografisk undersøkelse til å identifisere ødeleggelse og tynning av trabeculae..
Røntgen-tegn på benskade (ødeleggelsesfoci, beinhinnebetennelse) på grunn av myelom bør skilles fra benskader i metastaser av kreft i skjoldbruskkjertelen, prostata, bryst, hypernefroid kreft og andre ondartede svulster, samt systemisk osteoporose av en annen etiologi, spesielt senil.

hematopoiesis
Det hematopoietiske systemet påvirkes i myelomatose fra sykdommens begynnelse, men i de tidlige stadiene kan det ikke være livlige kliniske manifestasjoner. Når sykdommen utvikler seg, utvikles anemi. Noen ganger er anemi det første og dominerende kliniske symptomet. Anemi er forårsaket av en reduksjon i den røde hematopoietiske spiren på grunn av uttalt spredning av plasmaceller (myelom), samt den toksiske effekten av nitrogenmetabolismeprodukter under myelom nefropati med utvikling av kronisk nyresvikt. Av stor betydning for utvikling av anemi er også en reduksjon i erytropoietinproduksjon under påvirkning av IL-1 cytokiner og tumor nekrose faktor-β.
Anemi manifesteres av alvorlig blekhet i huden og synlige slimhinner, kortpustethet ved anstrengelse. Anemi er vanligvis normokromisk-normocytisk i naturen, antallet retikulocytter er normalt eller redusert. I utstryk av perifert blod er det noen ganger mulig å se dannelsen av "myntsøyler" av røde blodlegemer, noe som gjør deres beregning vanskelig. Antallet blodplater og hvite blodlegemer er vanligvis normale. Ved vidtrekkende former for myelom observeres nøytropeni og til og med trombocytopeni (overfylle de tilsvarende hematopoietiske spirene med tumorvev). Med myelom kan altså pancytopenia syndrom oppstå. Plasmaceller finnes i perifert blod. Et klassisk tegn på myelomatose er en vedvarende økning i ESR..
Undersøkelse av sternalt medullært punktat
Studiet av myelogram er den viktigste metoden for diagnose av myelom. I sternalt punktat noteres spredning av plasma (myelom) celler, antallet deres overstiger 15%. Plasmaceller er preget av polymorfisme og varierende grad av modenhet; plasmoblaster, proplasmocytter og modne plasmaceller kan sees i myelogrammet. Prognosen for myelom avhenger ikke bare av antall plasmaceller, dvs. graden av spredning av tumorklonen, men også på graden av modenhet av tumorcellene. Jo yngre celler som utgjør det patomorfologiske underlaget til svulsten, desto dårligere er prognosen.
I følge dataene fra I.A. Kassirsky (1970) er atypiske celler av plasmoblast-type de mest karakteristiske for myelomatose - store celler med en basofil cytoplasma og en eksentrisk lokalisert kjerne som inneholder en eller flere nukleoler. Plasmoblaster med polyploid eller flere kjerner er funnet. Sammen med plasmoblaster i benmargen kan du se mer modne celler - proplasmocytter og, som nevnt ovenfor, en markant økning i antall modne plasmaceller. En typisk plasmacelle er preget av en eksentrisk lokalisert pyknotisk kjerne med et hjullignende arrangement av kromatin, perinuklær opplysning og intens basofil cytoplasma. Ganske ofte bestemmes vakuoler i cytoplasmaet. Noen ganger i myelomceller med fuchsinfarging, dråper fuchsinofile inneslutninger - Russells kropper blir funnet. I noen tilfeller bestemmes proteinkrystaller i form av stenger, romb og rektangler i myelomceller. Dette antas å være Bens-Jones proteinkrystaller (lette immunoglobulinkjeder).
Med en generalisert diffus form av myelom, blir plasmaceller alltid funnet regelmessig i myelogrammet. Med en multifokal eller ensom form av myelom er det ingen diffus lesjon av benmargen, og sternalt punktat kan være normalt. I dette tilfellet er det nødvendig å utføre gjentatte sternale punkteringer i forskjellige deler av brystbenet, trepanobiopsy, eller til og med undersøke de resekterte rammede områdene i beinene (ribbeina, skulderbladene, etc.). Noen ganger, for å verifisere diagnosen, utføres en målrettet punktering av foci for beinødeleggelse..

Proteinpatologisyndrom
Dette syndromet er det tredje viktigste kliniske og diagnostiske syndromet i myelom og er forårsaket av hyperproduksjon av plasma (myelom) celler av paraproteiner - patologiske immunglobuliner eller Bence-Jones protein (lette immunkjlobulin-kjeder).
Proteinpatologisyndrom har følgende kliniske og laboratorie manifestasjoner:
- hyperproteinemi - det totale proteininnholdet i blodet øker som regel over 90-100 g / l og når i noen tilfeller 150-180 g / l. Hyperproteinemi er forårsaket av hyperglobulinemi, mengden albumin i blodserumet reduseres. Hyperproteinemi forklarer tørst, tørrhet i huden og slimhinnene, en kraftig økning i ESR, spontan agglutinering av røde blodlegemer (dannelsen av "myntsøyler"
i en blodutstryking);
- nedsatt blodnivå av normalt gammaglobulin;
- tilstedeværelsen av M-komponenten (gradient) på elektroforegrammet av blodserumproteiner i form av et klart, intens homogent bånd lokalisert i regionen y-, p-, sjeldnere a2-globulinfraksjon; med Bens-Jones myeloma, er M-gradienten vanligvis fraværende. For den kvantitative bestemmelse av klassene av plasma-utskilt paraprotein, brukes metoden for immunoelektroforese av blodserumproteiner ved bruk av monospesifikk immunsera mot individuelle klasser og typer lette og tunge kjeder. Immunoelektroforese lar deg også bestemme antall normale immunoglobuliner og
størrelsen på svulstmassen. For samme formål kan metoden for radiell immunodiffusjon brukes. I typiske tilfeller av myelom økes vanligvis nivået av en klasse immunoglobuliner, og samtidig reduseres innholdet av andre klasser immunoglobuliner. Med en reduksjon i seruminnholdet i immunoglobuliner G, A, M og samtidig tilstedeværelse av en M-gradient i urinen og dets fravær på elektroforegram av blodserumproteiner, bør man tenke på Bens-Jones myeloma (lungekjedesykdom). Flere immunokjemiske varianter av myelom skilles ut avhengig av klassen av utskilt paraprotein. De vanligste immunokjemiske variantene er G- (nivået av monoklonalt IgG er vanligvis> 35 g / l) og A-myelom (nivået av monoklonalt IgA i blodet er vanligvis> 20 g / l). Det er disse alternativene som avgjør det typiske kliniske bildet av myelom. Varianter D, Ε, Μ er sjeldne varianter, har noen funksjoner i det kliniske forløpet, som beskrevet nedenfor. Hos noen pasienter kan monoklonale kryoglobuliner påvises i blodet - kalde antistoffer som mottar ved en lav temperatur (under 37 ° C). Klinisk manifesteres kryoglobulinemi ved forkjølelse av urticaria, akrocyanosis, Raynauds fenomen, trofiske forandringer i lemmene;
- vedvarende proteinuria på grunn av tilstedeværelsen av patologiske immunoglobuliner i urinen eller overdreven sekresjon av monoklonale lette kjeder av immunoglobuliner (Bens-Jones proteinlegeme). Lette kjeder oppdages ved bruk av en varmeprøve - urinen blir uklar når den varmes opp til 60 ° C på grunn av protein, med ytterligere oppvarming forsvinner tømningen. Den termiske prøven har en lav følsomhet og lar deg bestemme Bens-Jones-proteinet på et utskillelsesnivå for lette kjeder over 1 g / dag. For pålitelig deteksjon av Bens-Jones-proteinet er det derfor nødvendig å utføre elektroforese av urinproteiner og sammenligne de oppnådde data med elektroforegrammet av serumproteiner. I nærvær av Bens-Jones-protein (lette kjeder fra immunoglobulin) vises et homogent bånd (M-gradient) på elektroforegrammet av urin, som ikke faller sammen med M-gradienten i blodserum. En immunoelektroforetisk studie blir utført for å bestemme typen Bens-Jones protein..
Det skal bemerkes at en liten mengde lette immunoglobulinkjeder kan bli funnet i urin med tuberkulose, sekundær amyloidose og systemiske autoimmune sykdommer. Imidlertid, med den nevnte patologien, er begge typer lette kjeder, k og λ, til stede i urinen samtidig, mens i myelom er det bare monoklonale lette kjeder av k eller λ til stede. Det må påpekes at monoklonale lette kjeder i urin ikke bare finnes hos pasienter med Bens-Jones-myelom, men også i 50-60% av tilfellene med G- og A-myelom og hos nesten alle pasienter med D-myelom. Bens-Jones-protein (lette kjeder av immunoglobuliner) trenger inn i tubuliene i nyrene, forårsaker skade på det rørformede epitel, infiltrerer det interstitielle vevet i nyrene, noe som fører til deres sklerose og utvikling av kronisk nyresvikt. Det ble funnet at nyreskadene er hardere og forventet levealder er lavere når det skilles ut med λ-kjeder i urinen;
- utviklingen av amyloidose blir observert hos 15% av pasienter med myelom. Det ble slått fast at grunnlaget for amyloidose er monoklonale lette kjeder av immunglobuliner. Amyloidose kan være lokal eller systemisk. Amyloid blir avsatt i organer og vev som er rike på kollagen (muskler, periartikulære poser og nærliggende myke vev, hud, sener, ledd), noe som resulterer i områder med hudstramming og kliniske symptomer som etterligner bildet av mono- eller polyartritt, leddgikt, periartritt. Amyloidavsetning forklarer en betydelig økning i lepper og tunge (makroglossia) og problemer med å snakke hos mange pasienter med myelomatose. Kanskje utvikling av systemisk amyloidose med skade på de indre organene - myokard (progressiv hjertesvikt), mage-tarmkanal (dyspeptiske lidelser, diaré, malabsorpsjonssyndrom), lunger (respirasjonssvikt på grunn av diffuse interstitielle forandringer), nyrer, hornhinne (blindhet). Sammen med dette er amyloidskader på leveren og milten sjelden. Diagnostisering av amyloidose er vanskelig. Ovennevnte symptomer bør vurderes. For å bekrefte diagnosen er det imidlertid nødvendig å biopsi huden, slimhinnene, musklene, etterfulgt av farging av biopsiprøvene på amyloid.
Nyreskader ved myelom (myelom nefropati) er observert hos 70-80% av pasientene og er en av de viktigste prognostiske faktorene. De viktigste mekanismene for nyreskade er:
- overdreven utskillelse av lette kjeder av immunglobuliner, deres utfelling ved en urin-pH på 4,5-6,0, noe som fører til skade på nyrens tubuli. På grunn av den lette størrelsen på lette kjeder, filtreres de lett av glomeruli i nyrene, legger inn et stort antall i tubulene, reabsorberes i dem, kommer inn i det interstitielle vevet, etterfulgt av utviklingen av interstitiell sklerose i det. En stor mengde protein i urinen fører til dannelse av sylindere som blokkerer lumen i mange tubuli. På grunn av overskuddet av protein, oppstår det også i glomerulære og rørformede membraner med skade og nekrose på veggene i rørene. Normalt filtreres et lite antall lette kjeder med glomeruli, reabsorberes fullstendig i rørene og spaltes;
- nyreinfiltrasjon med myelomceller;
- avsetning av kalsiumkrystaller i interstitium i nyrene i nærvær av hyperkalsemi som oppstår i forbindelse med benskade;
- avsetning av paraamyloid i nyrene (hos 10% av pasienter med myelom).
Tre stadier skilles i utviklingen av myelom nefropati..
I trinn I (preklinisk) er endringer i glomeruli og nyre-interstitium ennå ikke, men det er fenomener med proteindystrofi i nyretubulens epitel..
I trinn II er det uttalt proteindystrofi og moderat atrofi av en del av tubulene; glomerulære forandringer er minimale; urin bestemmer protein, hvite blodlegemer, røde blodlegemer, sylindere.
I trinn III blokkeres de fleste av nyretubuliene av proteinsylindere, tubuleepitel blir atrofert, det er alvorlig sklerose i interstitium i nyrene, antall glomeruli reduseres betydelig, og kalsiumkrystaller blir avsatt i det interstitielle vevet. Det kliniske bildet på dette stadiet er preget av symptomer på progressiv nyresvikt.
Dermed er myeloide nefropati først og fremst preget av skade på tubuliene i nyrene, glomeruliene er involvert i prosessen senere, og deres skade er mindre uttalt sammenlignet med tubuliene. Med utviklingen av amyloidose er glomerulær skade mer uttalt.
Det kliniske bildet av myelom nefropati er preget av tre hovedsyndrom: proteinuri, patologi med urinsediment og kronisk nyresvikt. Den aller første manifestasjonen av myelom nefropati er proteinuri. I lang tid forblir det isolert. Alvorlighetsgraden er forskjellig og kan variere fra 1 g / dag til 15 g / dag og enda mer. Hovedtyngden av urinproteiner er de lette kjedene til immunoglobuliner (Bens-Jones-protein), som blir påvist ved bruk av en varmetest, elektroforese og immunoelektroforese av urinproteiner. På samme tid, i urinen, er det som regel lite albumin, siden funksjonen til glomeruli forblir uforstyrret i lang tid, og nesten alt urinprotein er representert av lette kjeder av immunglobuliner. Til tross for betydelig tap av protein i urinen, utvikles ikke nefrotisk syndrom.
En tidlig manifestasjon av nyre tubulær lesjon er de Toni-Debre-Fanconi syndrom. Det er forårsaket av nedsatt reabsorpsjon i nyrenes tubuli og er preget av polyuri, glukosuri, aminosyre, fosfatatur, nedsatt evne til nyrene til å forsure og konsentrere urin (urintettheten er fortsatt lav, urinreaksjonen er vanligvis alkalisk).
Patologien til urinsedimentet med myelom nefropati er ikke spesifikk og er preget av sylindruri (hyaline, granulære, sjeldnere epitelylindere). Mikrohematuri observeres relativt sjelden og hovedsakelig hos pasienter med hemoragisk syndrom. Alvorlig leukocyturi vises når en urinveisinfeksjon er festet.
Etter hvert som nyreskadene utvikler seg, utvikles kronisk nyresvikt. I noen tilfeller kan forløpet av myelom nefropati bli komplisert av utviklingen av akutt nyresvikt (ΟΠΗ). Utviklingen av ΟΠΗ fremmes ved dehydrering (under disse forholdene er den nefrotoksiske effekten av Bens-Jones-proteinet mer uttalt), intravenøs administrering av radiopaque stoffer. Hos noen pasienter kan myelom nefropati umiddelbart manifestere seg i utviklingen av akutt anuria på grunn av massiv prolaps av proteinsylindere i tubuli og blokkering av de fleste nefroner.
Det er nødvendig å ta hensyn til følgende kliniske trekk ved myelom nefropati, noe som letter diagnosen:
- myelom nefropati ledsages nesten aldri av utviklingen av nefrotisk syndrom, til tross for betydelig proteinuria, dvs. ødem, ascites, hydrothorax, hypercholesterolemia er ikke typisk for myelom nefropati;
- det totale proteininnholdet i blodserumet er høyt, albuminet er normalt, til tross for alvorlig proteinuria; nyreskade er ikke ledsaget av utvikling av arteriell hypertensjon;
- alvorlig angioretinopati med myelom nefropati utvikler seg vanligvis ikke. I sjeldne tilfeller avslører oftalmoskopi ujevn utvidelse av årer, hyperemi, blødning, protein faller ut i fundus.

Visceralt patologisyndrom
En uttalt lesjon av mange indre organer blir observert under generaliseringen av den patologiske prosessen og utviklingen av tumorplasmacelleinfiltrasjon i dem. Den hyppigste lokaliseringen av ekstramedullære lesjoner i myelomatose er leveren, milten, sjeldnere pleurale membraner, mage-tarmkanalen.
Hepatomegali observeres hos 15-18% av pasientene, leverpunksjon avdekker plasmacelleinfiltrasjon.
En liten økning i milten er observert hos 10-15% av pasientene.
Sjelden ved myelom observeres involvering av pleurale ark i den patologiske prosessen, mens en eller tosidig hemorragisk effusjon utvikler seg. En cytologisk undersøkelse av pleuralvæsken avslører tilstedeværelsen av plasmaceller med ulik modenhetsgrad i den, i tillegg kan myelom paraproteiner og Bence-Jones protein påvises i pleural effusjon ved elektroforese eller proteinimmunoelektroforese..
Skader på mage-tarmkanalen på grunn av plasmacelleinfiltrasjon er en ganske sjelden forekomst. Dets viktigste symptomer er anorexia, kvalme, vedvarende diaré, magesår eller 12 tolvfingertarmsår er ekstremt sjeldne. Det skal bemerkes at en lignende symptomatologi observeres med alvorlig kronisk nyresvikt på grunn av myelom nefropati. Kanskje utviklingen av spesifikk plasmacelle lungeinfiltrasjon, myokard.
I følge resultatene fra patologiske anatomiske studier observeres plasmacelleinfiltrasjon i nesten alle indre organer, men manifesterer seg sjelden klinisk.


Sekundært immunsvikt syndrom
Sekundær immunsvikt ved myelom utvikler seg på grunn av en kraftig nedgang i produksjonen av normale immunoglobuliner, noe som forenkles ved den høye aktiviteten for transformerende vekstfaktor ß.
Antistoffmangel syndrom manifesteres av hyppige smittsomme bakterielle komplikasjoner i lungene og bronkiene (hyppig, tilbakevendende bronkitt, lungebetennelse), urinveier (blærekatarr, pyelonefritt). I utviklingen av disse komplikasjonene blir en viss rolle spilt av et brudd på den fagocytiske funksjonen til nøytrofiler. Ganske ofte lider pasienter med myelom sykdom akutte virussykdommer i de øvre luftveier, herpes zoster.

Høyt viskositetssyndrom
Syndrom med økt blodviskositet observeres hos 10% av pasientene og representerer et brudd på mikrosirkulasjonen på grunn av høy hyperproteinemi. Oftest observert med IgA-paraproteinemia. De viktigste manifestasjonene av hyperviskosesyndrom: nevrologiske symptomer (hodepine, svimmelhet, svimlende når du går, en følelse av nummenhet og svakhet i armer og ben); synshemming (nedsatt synsskarphet, flimring av fluer og flekker foran øynene, påvisning av åreknuter under oftalmoskopi); nedsatt perifer blodstrøm i armer og ben med trofiske endringer i huden opp til akrogangren i de alvorligste tilfellene; hemoragisk syndrom. Det skal understrekes at hemoragisk syndrom i myelom er en relativt sjelden og mild manifestasjon av sykdommen, i motsetning til Waldenstrom sykdom. Det er ikke bare forårsaket av høy blodviskositet, men også av at paraproteiner “omslutter” blodplatene og svekker deres funksjonelle aktivitet, først og fremst aggregering. I tillegg reduserer paraproteiner aktiviteten til blodkoagulasjonsfaktorer. Hemoragisk syndrom manifesteres ved blødning av slimhinner, blødninger i huden, noen ganger - neseblod.

Nevrologisk syndrom
Skader på nervesystemet hos pasienter med myelomatose skyldes plasmacelleinfiltrasjon av dura mater, tilstedeværelsen av ekstradural myelomer, endringer i bein i hodeskallen og ryggvirvlene, kompresjon av nervestammene med myelomvekster.
Oftest manifesteres skade på nervesystemet ved perifer nevropati og kommer til uttrykk i muskelsvakhet, nedsatt følsomhet og smertefølsomhet, parestesier og redusert sene reflekser. Skader på ryggvirvlene kan føre til utvikling av radikalt kompresjonssyndrom med nedsatt radikulær følsomhet, utseendet av sterke smerter og i alvorlige tilfeller paraplegi. Noen pasienter har symptomer på skade på kraniale nerver.

Hyperkalsemisk syndrom
En økning i blodkalsium er registrert hos 20-40% av pasientene, oftest i det endelige stadiet av sykdommen. Hyperkalsemi er forårsaket av utvasking av kalsium fra bein i forbindelse med osteolyse og manifesteres av kvalme, oppkast, døsighet, nedtoning av bevissthet, tap av orientering. Kalsiumkrystaller blir også avsatt i store mengder i det interstitielle vevet i nyrene (nefrokalcinose), noe som bidrar til utvikling av kronisk nyresvikt. Nephrocalcinosis oppdages ved hjelp av ultralyd og radiografi av nyrene.

Terminal scene
Det terminale stadiet av myelom er preget av et alvorlig klinisk forløp, en kraftig forverring av alle symptomene på sykdommen, en uttalt progresjon av kronisk nyresvikt, opp til utvikling av uremisk koma, forverring av anemi og alvorlige smittsomme og inflammatoriske prosesser. I det terminale stadiet av sykdommen oppstår bein ødeleggelse, myelom vokser inn i det omkringliggende myke vevet, indre organer og hjernehinner; symptomer på rus intensiveres kraftig, alvorlig feber vises, pasienter mister vekt; transformasjon av myelom til lymfosarkom eller akutt plasmoblastisk leukemi er mulig. I det terminale stadiet kan et stort antall plasmaceller påvises i perifert blod, noe som forklares med en reduksjon i aktiviteten til klebemolekyler CD44, CD56 på deres membran, som gir fysisk interaksjon av plasmaceller med benmargsstromceller. Produksjonen av monoklonale immunoglobuliner reduseres ofte, til tross for økningen i tumormasse.

Kliniske og laboratoriefunksjoner av sjeldne varianter av myelom
D myelomatose
Dette alternativet utgjør 2-5% av alle tilfeller av myelom og utvikler seg i yngre alder, hovedsakelig hos menn.
De karakteristiske kliniske og laboratoriefunksjonene ved D-myelom er:
- alvorlig sykdomsforløp;
- rask tumorutvikling av sykdommen og utvikling av plasmacelleinfiltrater i lymfeknuter, lever, milt, hud, indre organer og hjernehinner;
- høy forekomst av nyresvikt;
- normalt serum totalt protein;
- en sjelden deteksjon i blodserumet til M-gradienten på grunn av det faktum at IgD har en høy grad av katabolisme (halveringstid er omtrent 3 dager);
- normal ESR;
- påvisning av Bence Jones-protein i urin;
- dårlig prognose, forventet levealder på 22 måneder.
E-myelom
En ekstremt sjelden variant av myelom, i verdenslitteraturen er det beskrivelser av bare 20 pasienter med denne formen for sykdommen. Karakteristiske trekk er den raske progresjonen av sykdommen, utviklingen av alvorlig anemi og transformasjon ved akutt plasmacelle leukemi.
M-myelom
Sykdommen er sjelden, 40 pasienter med denne varianten av myelom er beskrevet. M-myelom er preget av et progressivt forløp, hepatosplenomegali, hyppig utvikling av DIC og hyppig transformasjon til akutt plasmacelle leukemi.
Myeloma bence jones
Lettkjedesykdom forekommer hos 12-20% av pasienter med myelom. Hovedtrekkene ved Bens-Jones myeloma er:
- rask utvikling av nyresvikt;
- normalt totalproteininnhold og hyppig fravær av M-gradient på elektroforegrammet til blodserumproteiner;
- uttalt proteinuri og tilstedeværelsen av en M-gradient på elektroforegrammet av urinproteiner;
- hypogammaglobulinemia;
- normal ESR.
Ikke-hemmelighetsfull myelom
Med denne formen for myelom forstyrres prosessen med utskillelse av immunoglobuliner av plasmaceller i blodet, som et resultat av at nivået av totalprotein i blodserumet er normalt, og M-gradienten på proteinelektrogram er fraværende. Sammen med dette observeres hypogammaglobulinemi på grunn av en reduksjon i nivået av normale immunoglobuliner.
Påvisning av patologiske immunoglobuliner (paraproteiner) i plasmaceller utføres ved immunofluorescens, immunoperoksidasemetoder ved bruk av monospesifikke antisera mot lette og tunge kjeder av immunoglobuliner.
Solitær myelom
Solitært myelom utgjør 1-5% av alle myelomer og kan være bein og ekstra bein. Solitært benmelom manifesteres av en svulst i ethvert bein, ekstramedullær kan være lokalisert i ethvert indre organ og vev, men oftest i nesofarynx, øvre luftveier, hud og mage-tarmkanal. Ved enslig myelom forblir perifere blodparametre normale, det er ingen paraprotein i blod og urin, innholdet av immunglobuliner i blodet er normalt, antall plasmaceller i benmargen overstiger ikke 10%. I en røntgenundersøkelse av det berørte området av beinet er ensidig myelom definert som en begrenset lesjon, ligner en cyste. Ved undersøkelse av punktat fra ensomme myelomer oppdages plasmaceller. Andre foci av benlesjoner oppdages ikke selv når man bruker slike forskningsmetoder som computertomografi, kjernemagnetisk resonans. For øyeblikket er det et synspunkt at ensom myelom er det innledende stadiet av generalisert myelom. Generalisering av den patologiske prosessen kan skje når som helst. Hos de fleste pasienter med enslig myelomatose når levealderen 10 år.
Solitært myelom diagnostiseres ved å undersøke et punktat av en bein eller ekstraosseøs svulst, ved å undersøke tilgjengelig reseksjon av det berørte beinet (ribbein, scapula) og basert på røntgendata.
Klassifisering
Klinisk og anatomisk klassifisering av myelom
Klinisk og anatomisk klassifisering av myelom er basert på røntgenundersøkelse av skjelettet og morfologisk analyse av beinpunkteringer og trepanater.

Følgende former for myelom skilles:
a) enslig myelom (bein eller ekstraosseous),
b) generalisert (multippelt) myelom:
- multippel tumor (uten diffus distribusjon) - 15% av alle myelomer;
- diffus nodulær - 60% av alle myelomer;
- diffus - 24% av alle myelomer.

IMMUNOKJEMISK KLASSIFIKASJON
Immunokjemisk klassifisering er basert på å bestemme tilhørigheten av serum og urinparaproteiner til visse klasser av Ig. Immunokjemiske alternativer: G-myelom, A-myeloma, D-myeloma, E-myeloma, M-myeloma, diclon myeloma, lungekjedesykdom, ikke-sekretisk myelom.

Former av myelom avhengig av "aggressivitet" i prosessen
N.E. Andreeva (1998) basert på en omfattende klinisk og laboratorieundersøkelse av pasienter, inkludert bestemmelse av blodnivåer av kreatinin, bilirubin, kalsium, laktatdehydrogenase, aminotransferaser, β2-mikroglobulin, C-reaktivt protein, mitotisk aktivitet av svulsten antyder isolering:
- "Ulmende" myelomatose uten tegn på progresjon i mange måneder (år);
- sakte fremgang;
- raskt fremgang - "aggressiv", inkludert myelom, transformerer til sarkom eller akutt plasmoblastisk leukemi.
E.I. Podoltsova (1996), gir følgende kliniske klassifisering av myelom sykdom, avhengig av sykdommens aktivitet:
- indolent kurs (pasienter er i remisjon i 5 år eller mer uten å støtte cellegift; 5-års overlevelsesrate på 87,5%);
- aktivt forløp (pasienter som har oppnådd remisjon eller platå som følge av cellegift på første linje; 5-års overlevelsesrate på 65%, 10-års overlevelsesrate på 17,5%, median overlevelsesrate på 72 måneder);
- aggressivt forløp (pasienter med primær eller sekundær resistens mot cellegift og HLA-B13 vogn; 5-års og 10-års overlevelse - 0%, median overlevelse - 24 måneder). I tillegg, som nevnt tidligere, skiller perioder (faser) under myelom - asymptomatisk, utfoldet, terminal.

Diagnose av myelom
Påvisning av osteodestruksjon (osteolyse, osteoporose) av flate bein ved bruk av røntgenmetoden er en viktig diagnostisk metode, men fraværet av benskader utelukker ikke diagnosen myelom.
Som nevnt ovenfor, er det viktigste diagnostiske tegnet på myelom benmargplasmatisering (økning i antall plasmaceller> 15%, ifølge noen rapporter> 10%). Verdier på 30 g / l;
- M-komponent 50 mg / l.

Prognose
Prognosen for myelomatose er fortsatt utilfredsstillende. Forventet levealder avhenger av sykdomsstadiet og tilstedeværelsen eller fraværet av nyresvikt. Negative prognostiske faktorer for myelom inkluderer et høyt nivå av M-komponenten (gradient) i blodet eller urinen, og et økt innhold i blodet til E.2-mikroglobulin, hyperkalsemi, diffuse hudlesjoner, pancytopeni og nyresvikt.

Screening for myelom og paraproteinemia (immunfiksering av serum med pentavalent serum)

Denne testen er designet for å påvise monoklonalt immunoglobulin (paraprotein) ved bruk av en kombinasjon av metoder som klinisk elektroforese og immunfiksering. Som et resultat av separasjon av blodserumproteiner ved elektroforese, gjennomgår paraprotein (også kalt M-peak eller M-gradient) migrering i form av en kompakt stripe, noe som gjør det merkbart mot andre proteinfraksjoner. Immunfiksasjonsmetoden lar deg pålitelig identifisere en monoklonal immunoglobulinkomponent og bestemme det absolutte innholdet i blodserum.

Elektroforetisk separasjon av blodserumproteiner, klinisk elektroforese og immunfiksering, screening av Rustitsky-Calera sykdom, screening av myelom, screening av myelomatose, screening av retikuloplasmacytose, screening av generalisert plasmacytom.

Synonymer engelsk

Serumproteinelektroforese, immunfiksasjonselektroforese, multippel myelomascreening, plasmacellscancerscreening, plasmacell myeloma screening, monoklonal gammopatascreening.

G / l (gram per liter).

Hva biomateriale kan brukes til forskning?

Hvordan forberede deg på studien?

  • Ikke røyk i 30 minutter før studien..

Studieoversikt

Diagnose av myelom utføres ved bruk av en symbiose av to forskningsmetoder - klinisk elektroforese og immunfiksering - og består i å identifisere tilstedeværelsen av paraprotein i blodserumet for den påfølgende typingen. Ved å bruke denne studien er det mulig å identifisere ikke bare myelom, men også andre lymfoproliferative sykdommer, så vel som amyloidose, polyneuropati, hemolytisk anemi, kryoglobulinemi, nyreskade.

Hovedsymptomet på disse sykdommene fra synspunkt av laboratoriediagnostikk er en økning i syntesen av immunglobulin. Metoden for elektroforese lar deg skille serumproteiner og isolere immunoglobulin - som et resultat av spaltning frigjøres det mot andre proteinfraksjoner i form av et migrerende bånd. Dette immunglobulinet kalles paraprotein (også kalt monoklonalt immunoglobulin, M-peak eller M-gradient). Det er han som er en svulstmarkør i nærvær av hematologiske onkologiske sykdommer hos en pasient.

Kliniske manifestasjoner av myelomatose er assosiert med beinødeleggelse - det kan være patologiske brudd, smerter i benet, anemisk syndrom, en reduksjon i hemoglobin i blodet, hyperviskøsitetssyndrom, trombose og blødning. Ben ødeleggelse fører til en økning i mengden kalsium i blodet, noe som igjen medfører kalsiumavsetninger i nyrene, lungene og mageslimhinnen. I tilfelle av myelom observeres hyppige bakterielle infeksjoner hos pasienten - dette skyldes en reduksjon i antall normale immunoglobuliner og forstyrrelser i dannelsen av antistoff.

Tilstedeværelsen av multippelt myelom er direkte relatert til spredning av plasmocytter som er i stand til å utskille paraprotein eller fragmenter derav. På diagnosetidspunktet overstiger konsentrasjonen av monoklonalt immunglobulin i blodserum ofte 25 g / l. Overvåking og overvåking av endringen i nivået av paraproteinkonsentrasjon gjør det mulig å overvåke pasientens tilstand og evaluere effektiviteten av behandlingen av myelom. Hvis det er en sykdom, bør kontrolltester for å overvåke endringen i nivået av paraproteinankonsentrasjon under behandlingen, utføres hver tredje måned.

Med myelom er paraprotein i blodserum representert av IgG i 60% av tilfellene, 20% er IgA. Disse 20% forholder seg til definisjonen av Bens-Jones myeloma - i dette tilfellet er det også nødvendig å overvåke produksjonen av gratis lette kjeder (kappa eller lambda) og deres tilstedeværelse i urinen. I sjeldne tilfeller (i 2-4% av tilfellene) i nærvær av myelom, kan tilstedeværelse av biklonalt paraprotein også noteres..

Lymfom, der monoklonalt IgM produseres aktivt, kalles Waldenstrom macroglobulinemia. Med denne typen lymfom er tumorceller diffust fordelt i milten, benmargen og lymfeknuter. Viskositet i blod øker, og det vises en rekke kliniske symptomer: blindhet, forvirring, en tendens til blødning, hypertensjon, hjertesvikt - dette er assosiert med en økning i konsentrasjonen av monoklonalt IgM til 30 g / l eller mer. For andre typer lymfom overstiger konsentrasjonen av paraproteiner av IgM-klasse vanligvis ikke 30 g / l, selv om de finnes hos 20% av pasientene.

I tillegg til det ovennevnte, kan monoklonalt paraprotein påvises ved noen ikke-kreftsykdommer. Dette kan være essensiell kryoglobulinemi, kronisk kronisk polyneuropati paraproteinemi, kald hemolytisk anemi, AL-amyloidose i nyrene og indre organer, sykdom i avsetning av lette kjeder. Paraprotein i serum finnes også ved Castelmans sykdom, POEMS-syndrom og myxedema versicolor.

Hvis paraproteinemia ikke utvikler seg til multippelt myelom eller en annen sykdom innen 5 år, snakker vi om godartet paraproteinemi. I dette tilfellet er konsentrasjonen av paraprotein vanligvis under 3 g / l.

I følge statistikk oppdages paraproteinemi oftest hos pasienter over 50 år. Hos personer over 65 år når oppdagelsesgraden av sykdommen 4-10%. I de fleste tilfeller er dette asymptomatiske monoklonale gammopatier med ukjent verdi (MGNZ) - dette er paraproteinemi uten andre tegn på onkhematologisk sykdom. I dette tilfellet er det ikke nødvendig med konstant overvåking av konsentrasjonen..

Hvis paraproteinemi oppdages hos pasienter yngre enn 50 år, er oppfølgingsundersøkelser nødvendig. Dette er assosiert med økt risiko for å utvikle multippel myelom. I tilfelle å oppdage en konsentrasjon av paraprotein over 15 g / l, bør det utføres en rekke tilleggsundersøkelser: elektroforese av en 24-timers urinprøve og immunfiksering hver 3-6 måned.

Hva brukes studien til??

  • Diagnostisering av årsaken til kliniske symptomer (ryggsmerter, spontane brudd, hyppige bakterielle infeksjoner, polyneuritt, hemolytisk anemi, nefrotisk syndrom, hud purpura, høyt ESR-syndrom, hyperkalsemi, amyloidose av indre organer, endokrinopati, organomegali).
  • Overvåking av konsentrasjonen av paraproteiner i monoklonal gammopati av ukjent verdi.
  • Evaluering av effektiviteten av terapi for myelomatose og andre gammopatier.

Hva betyr resultatene??

Referanseverdier: paraprotein (IgG, A, M, kappa / lambda) ikke funnet.

Paraprotein i serum er til stede hvis pasienten har:

  • forbigående paraproteinemi;
  • monoklonal gammopati av ukjent betydning;
  • godartet paraproteinemi;
  • paraproteinemisk polyneuropati;
  • cryoglobulinemia;
  • kald hemolytisk anemi;
  • AL-amyloidose eller sykdomsavsetning av lette kjeder;
  • misedematous lav;
  • POEMS-syndrom (polyneuropati med organomegali);
  • multippelt myelom;
  • Waldenstrom makroglobulinemi;
  • lymfomer og CLL (kronisk lymfocytisk leukemi);
  • sykdommer i tunge kjeder.

Fraværet av seroprotein i blodserum eliminerer nesten fullstendig sannsynligheten for en diagnose av gammopati (for å bekrefte, må tilstedeværelsen av Bence-Jones-protein i urinen utelukkes).

Tolkning av resultatene fra studien er ikke en diagnose og inneholder informasjon for den behandlende legen om å bruke informasjonen sammen med andre kilder (sykehistorie, sykehistorie, andre studier).

[40-063] Kliniske og biokjemiske blodprøver - nøkkelindikatorer

Hvem foreskriver studien?

Onkolog, terapeut, hematolog, nefolog, urolog.

Litteratur

1. Lapin S.V. Totolyan A.A. Immunologisk laboratoriediagnose av autoimmune sykdommer. Man Publishing House, St. Petersburg 2010.

2. Tietz Klinisk guide til laboratorietester. 4. utg. Ed. Wu A.N.B.- USA, W.B Sounders Company, 2006,1798 s.

3. Conrad K, Schlosler W., Hiepe F., Fitzler M.J. Autoantistoffer i organspesifikke autoimmune sykdommer: A Diagnostic Reference / PABST, Dresden - 2011.

4. Conrad K, Schlosler W., Hiepe F., Fitzler M.J. Autoantistoffer i systemiske autoimmune sykdommer: A Diagnostic Reference / PABST, Dresden - 2007.

5. Gershvin ME, Meroni PL, Shoenfeld Y. Autoantibodies 2. utg. / Elsevier Science - 2006.

6. Shoenfeld Y., Cervera R, Gershvin ME Diagnostic Criteriain Autoimmune Diseases / Human Press - 2008.

myelom

Myelom er en av typene blodkreft, ondartet degenerasjon av plasmaceller (differensierte B-lymfocytter, en underart av hvite blodlegemer som er en del av immunforsvaret og syntetiserer antistoffer som hjelper kroppen å bekjempe infeksjoner). Normalt produseres plasmaceller (plasmocytter) og B-lymfocytter i benmargen i den mengden som er nødvendig for kroppen. På et tidspunkt mislykkes denne prosessen, og i stedet for normale celler begynner atypiske (tumor) plasmocytter å produseres, som gradvis erstatter normale celler i benmargen. I stedet for antistoffer produserer slike celler paraproteiner, proteiner som skader nyrevevet..

Med myelom er det flere svulstfosier, spesielt i benmargen, men også i beinene (vanligvis flate, som kraniale bein og ribbeina, men også rørformede, spesielt femur, kan bli skadet), lymfeknuter og andre organer. Mangfoldet av lesjoner skyldes et annet navn på myelom - multippelt myelom. Siden tumorceller produserer paraprotein, som relaterer sykdommen til paraproteinemisk hemoblastoser, maligne immunoproliferative sykdommer.

Myelom påvirkes vanligvis av eldre - 70 år og eldre, selv om unge under 40 år også sjelden blir syke, er menn litt mer sannsynlig enn kvinner (forholdet mellom syke menn og kvinner er 1,4: 1). Av en ukjent årsak forekommer denne sykdommen hos personer i Negroid-løpet dobbelt så ofte som hos noen annen.

Multippelt myelom er en uhelbredelig sykdom med et kronisk forløp. Selv om en fullstendig kur med moderne medisinske midler er uoppnåelig, gir behandling imidlertid mange års remisjon, der mennesker lever et fullt liv.

Synonymer: multippelt myelom (MM), plasmacytom, Rustitsky-Kalera sykdom (med navnet på forskerne som først beskrev sykdommen).

ICD 10-koden for myelomatose er C90 (multippelt myelom og plasmainignende maligniteter).

Årsaker og risikofaktorer

Årsaken til maligniteten til plasmaceller er ikke fastslått. Antagelig er det en genetisk disposisjon. Mutagene faktorer kan være virale infeksjoner, ioniserende stråling (inkludert strålebehandling), kreftfremkallende stoffer, cytostatika (cellegift) og kronisk rus. Hos 10% av mennesker med monoklonal gammopati, forvandles det til myelom.

Predisponerende faktorer inkluderer alt som har en overveldende effekt på immunforsvaret: overvekt, dårlige vaner, usunn livsstil, stresstoleranse, etc..

skjemaer

Det er flere klassifiseringer av MM.

Av kliniske manifestasjoner:

  • symptomatisk;
  • asymptomatisk (ulmende);
  • Monoklonal gammopati av usikker verdi (MGUS, Monoklonal gammopati av ubestemt betydning).

I henhold til den cellulære sammensetningen:

  • plasmocytic;
  • plasmoblast;
  • polymorf celle;
  • liten celle.

Avhengig av utbredelse av foci:

Avhengig av type produsert paraprotein:

  • G-myelom (75% av alle tilfeller);
  • A-myelom;
  • D-myelom;
  • E-myelom;
  • Bens-Jones myelomatose;
  • M-myelom;
  • ikke-hemmelighetsfull (de to siste er sjeldne former).
  • sakte fremgang;
  • raskt fremgang.

Røntgenformer

  • multiple focal;
  • diffus porotisk;
  • isolert.
  • fokus;
  • Knotty;
  • mesh;
  • osteolytic;
  • osteoporotiske;
  • mixed.

Stadier av sykdommen

I løpet av multippelt myelom skilles tre stadier:

Det er flere kriterier for å bestemme dem..

Det internasjonale scoringssystemet (ISS) er fokusert på mengden beta-2 mikroglobulin (β2M) og albumin i serum:

  1. β2M 100 g / l; blodkalsium er normen; serum paraprotein 120 mg / l; serumparaprotein> 70 g / l for IgG, og> 50 g / l for IgA; Bens-Jones proteinutskillelse i urin> 12 g / dag; tre eller flere osteolyse-foci (for å bestemme trinn III er det nok å oppfylle bare ett av de listede kriteriene).

Hvert av de tre stadiene i Dury - Laks-klassifiseringen er delt inn i substansene A og B avhengig av innholdet av serumkreatinin, som fungerer som en indikator på nyrefunksjon:

  1. Kreatinin 2 g / dl (> 177 μmol / L).

Symptomer på myelomatose

Før de første symptomene vises, utvikler sykdommen seg asymptomatisk i lang tid (denne perioden kan være fra 5 til 15 år). På dette tidspunktet kan en høy ROE, paraproteinemia påvises i en blodprøve, og proteinuri i en urinalyse. Men siden antallet plasmaceller i benmargen ikke økes, er det umulig å stille en diagnose.

Det utvidede stadiet er preget av utseendet og økningen av symptomer, som manifesteres av en rekke syndromer, som hos forskjellige pasienter har forskjellige grader av alvorlighetsgrad.

Symptomer er assosiert både med fokal tumorvekst av plasmaceller i form av beinsvulster, og med det faktum at plasmocytter syntetiserer stoffer som fremmer lys, dvs. ødeleggelse av beinvev. Først av alt lider flate bein (bekkenben, hodeskaller, scapula, ribbein, ryggrad), sjeldnere rørformede bein (femur, humerus). Som et resultat opptrer intense beinplager, forverret av trykk, under bevegelse, patologiske (ikke forårsaket av traumer) beinbrudd, beindeformiteter.

Nederlaget til det hematopoietiske systemet

Leukopeni, trombocytopeni, plasmaceller i perifert blod, en økning i ROE, i myelogrammet, innholdet av plasmocytter er> 15% (i noen former for MM kan myelogrammet ikke avvike fra normen).

Proteinpatologisyndrom

Det er forårsaket av overproduksjon av paraproteiner (patologiske immunglobuliner eller Bens-Jones-protein), som er ledsaget av hyperproteinemi (manifestert av tørst, tørr hud og slimhinner), proteinuria, utseendet av kalde antistoffer (manifestert av kald allergi, akrocyanose, trofiske forstyrrelser i ekstremiteter), amloid de delene av kroppen der amyloidavsetning skjedde, forstørrelse av leppe og tunge).

Det observeres hos 80% av pasientene med MM, preget av utvikling av kronisk nyresvikt, som manifesteres av svakhet, kvalme, nedsatt appetitt, tap av kroppsvekt. Ødem, ascites, hypertensjon (et av diagnosetegnene) er ikke karakteristiske.

Som et resultat av plasmacelleinfiltrasjon av tumor, skade på leveren, milten (oftere), mage-tarmkanalen, pleura (sjeldnere) utvikler seg i alle indre organer med utvikling av karakteristiske symptomer.

Infeksjonssensitivitet, vanlige virussykdommer i luftveiene er alvorlige, ofte kompliserte av tilknytning av en bakteriell infeksjon, smittsomme og inflammatoriske sykdommer i urinveiene er vanlige, herpes zoster, soppinfeksjoner.

Øk blodets viskositet

Det er preget av brudd på mikrosirkulasjon, som manifesteres av synshemning, muskelsvakhet, hodepine, utvikling av trofiske hudlesjoner og trombose. Observert hos 10% av pasientene med MM.

Det utvikler seg på grunn av en reduksjon i funksjonaliteten til blodplatene og aktiviteten til blodkoagulasjonsfaktorer. Manifesteres av blødende tannkjøtt, neseblod, flere hematomer..

Det er forårsaket av plasmacelleinfiltrasjon av dura mater, deformasjon av bein i hodeskallen og ryggvirvlene, kompresjon av nervestammene med svulster. Manifestert ved perifer nevropati, muskelsvakhet, forverring av alle typer følsomhet, parestesier, redusert sene reflekser og andre symptomer, avhengig av skadeområdet.

Det er forårsaket av utvasking av kalsium fra beinvev på grunn av lysis. Manifesteres av kvalme, oppkast, døsighet, nedsatt bevissthet, tap av orientering.

Det terminale stadiet er preget av forverring av eksisterende symptomer, rask ødeleggelse av bein, tumorvekst i nabovevet, økende nyresvikt, alvorlig anemi, infeksiøse komplikasjoner.

Diagnose av myelom

Hovedtegnene på multippelt myelom er benmargplasmacytose (> 10%), osteolyse-foci, M-gradient (monoklonalt protein) eller Bence-Jones-protein i serum eller urin. Det er nettopp på dette grunnlag at et diagnostisk søk ​​blir utført i tilfeller av mistanke om sykdom, og for diagnosen er det tilstrekkelig å etablere plasmacytose og M-gradient (eller Bence-Jones-protein), uavhengig av forekomst av beinendringer.

Følgende diagnostiske metoder brukes:

  1. Røntgen av skallen, brystet, bekkenet, ryggraden, skulderbeltet, humerus og femur.
  2. Spiral computertomografi.
  3. Magnetisk resonansavbildning.
  4. Positron Emission Tomography.
  5. Benmargsaspirasjonsbiopsi for å bestemme myelogram.
  6. Laboratorietester av blod og urin.
  7. Cytogenetisk studie.

Ben- og ekstraosse-lesjoner i myelom er indikert med forkortelsen CRAB:

  • C - Kalsium (kalsium) - hyperkalsemi, Ca-innhold> 2,75;
  • R - Nyre (nyre) - nedsatt nyrefunksjon, serumkreatinin> 2 mg / dl;
  • A - Anemi (anemi) - normocytisk og normokrom, hemoglobin

Utdanning: Rostov State Medical University, spesialitet "Allmennmedisin".

Informasjonen blir samlet og gitt til informasjonsformål. Kontakt legen din ved det første tegn på sykdom. Selvmedisinering er helsefarlig.!

Publisering Av Lymfom