Sannhet og fiksjon rundt immunterapi. Intervju med onkolog Mikhail Laskov

Kreft er en alvorlig sykdom som, hvis den ikke behandles, fører til døden. Hvert år dør 6 millioner pasienter over hele verden. Leger og forskere kan fremdeles ikke forstå - av hva onkologi oppstår. Også kjemper leger årlig og kommer med flere og flere nye metoder for å håndtere en forferdelig sykdom.

Hovedproblemet er at standard behandlingsmetoder: cellegift, strålebehandling og kirurgisk inngrep - ikke hjelper helt, og noen ganger har de hele effekten. Og hvis du her legger til bivirkninger som forverrer den generelle tilstanden til pasienten, kan du forstå at konservative metoder for behandling av onkologi ikke er så effektive.

Hva det er?

Immunterapi i onkologi er en veldig ung behandlingsmetode, som er preget av et positivt resultat med minimal innvirkning på menneskekroppen, som tilfellet er med cellegift og kirurgi. Leger oppfinner årlig nye medisiner som har en positiv trend i kampen mot ondartet sykdom.

Det hjelper spesielt med avanserte former, når kirurgi eller kjemi ikke lenger vil hjelpe. Slike medisiner kan øke fem års overlevelse hos en kreftpasient betydelig og redusere negative symptomer..

Hyppigst brukt:

• interleukiner;
• interferoner;
• Kreftvaksiner;
• Kolonistimulerende faktorer;

Før bruk testes alle legemidler grundig i laboratorietester. Med en positiv effekt brukes medisinen på pasienten.

Kjemikalier under cellegift og stråling har flere ulemper. Det viktigste er at ikke alle kreftceller ødelegges, og de resterende kan til slutt bli til nye kreftfokuser. Med kirurgisk inngrep er det en stor sjanse til å forlate en del av de ondartede cellene, som deretter igjen vokser til en svulst.

Kreft er en ondartet patologi der atypiske epitelvev vises i kroppen, som skiller seg i funksjonalitet og struktur fra sunne. I en sunn kropp kan patologidata også vises, men dette blir fulgt av immunitet, og hvis det blir funnet farlige ødelagte celler, ødelegger det dem..

Hvis immunforsvaret har svekket seg, kan det ikke fullstendig bekjempe onkologi, selv ikke i det innledende stadiet. Målet med immunterapi er å gjenopprette immunitet, som i seg selv vil begynne å angripe kreftceller..

oppgaver

Immunterapi i onkologi utfører visse funksjoner for å oppnå effekten:

• Kampen mot virale og bakterielle sykdommer på bakgrunn av en nedgang i leukocyttaktivitet;
• Nedgang i den beskyttende aktiviteten til en svulst. Kreft utskiller antistoffer og reagenser i blodomløpet, på grunn av hvilket immunsystemet ikke ser patologien;
• Ødeleggelse av gjenværende foci etter operasjon;
• Redusere bivirkningene av radio og cellegift.

Som alle medikamenter har immunstimulerende bivirkninger. Derfor bør en kvalifisert immunolog takle denne behandlingen. Han må beregne doseringen nøyaktig for ikke å forverre pasientens tilstand.

varianter

1. Passiv;
2. kombinert
3. Spesifikk;
4. Aktiv
5. uspesifikk.

For behandling brukes immunstimulerende midler med immunglobulin, som lar deg spre pasientens egen immunitet mot staten når han selv begynner å bekjempe kreft. Men her må man huske at effekten muligens ikke oppnås med immunsuppresjon fra cellegift.

Hvis en person ikke har hvite blodlegemer i det hele tatt, eller det er veldig få av dem, blir ferdige antistoffer introdusert i pasientens kropp, som igjen begynner å bekjempe atypiske celler.

Aktiv er delt inn i:

• Kombinert - kombinerer medisiner tilberedt på grunnlag av kreftmarkører og stoffer som stimulerer vår egen immunitet;
• Spesifikk - vaksinen fungerer på grunnlag av kreftantigener;
• Ikke-spesifikk - interferon, interleukiner.

Passiv er delt inn i:

• Spesialist. - inneholder antistoffer av T-lymfocytter, dendritiske celler;
• Nespec. - cytokiner, LAC-tarepia;
• combo - LAC + antistoffer.

Det må huskes at det samme stoffet kan brukes både i en og i en annen behandlingsstrategi. Noen ganger i passiv taktikk begynner immunitet å utvikles aktivt på bakgrunn av aktivitet fra tredjeparts leukocytter og medisiner, noe som er en positiv trend.

Karakteristisk

Først av alt, før behandling, gjennomfører de en fullstendig undersøkelse og diagnose. Legen trenger å få en prøve av svulsten. På grunnlag av denne skiven ved bruk av høyteknologi og genteknologi oppnås videre antikreft-antistoffer i laboratoriet. Problemet er at hver pasient trenger sine egne antistoffer, siden kreftceller ofte er forskjellige.

Men samtidig kan leger oppnå et enormt resultat, siden disse vaksinene praktisk talt ikke påvirker sunt vev og celler. Immunterapi brukes vanligvis som en tilleggsbehandling, så vel som den viktigste, hvis konservative terapimetoder ikke kan brukes. Dette skjer med avanserte former for kreft i trinn 3 eller 4, samt ved en dyp invasjonsgrad..

I den andre og første fasen er slike medisiner i stand til å bekjempe plutselige metastaser og stoppe spredningen av sykdommen og overgangen til et senere stadium. Du må forstå at effekten ikke vil bli lynrask, men med riktig strategi kan du oppnå et godt resultat og redusere svulstveksten eller til og med redusere den.

Bivirkninger av kreftinjeksjon

Forekommer sjelden, men du må fortsatt forberede dem, siden fremmede antistoffceller ofte blir introdusert.

• Temperaturøkning;
• Funksjonen til det kardiovaskulære systemet er nedsatt;
• Nedsatt nyre- og leverfunksjon;
• Kvalme;
• Oppkast
• Skarpe smerter i muskler og bein;
• Auto-aggresjon av immunforsvaret - når immuniteten din begynner å angripe de introduserte celler og medisiner.

Til tross for dette er denne typen behandling den mest skånsomme og samtidig effektive. Men den største ulempen er de høye kostnadene ved kursene. I følge statistikk vil en mer eller mindre god kurs koste hundre tusen dollar.

Vaksine mot kreft

En spesiell vaksine blir introdusert i kroppen, som begynner å stimulere immunforsvaret. Som et resultat av dette kommer leukocytter inn i blodomløpet, noe som direkte bør drepe kreftcellene og betrakte dem som fremmede.

• Antiidiotypisk - tumorceller utenfor den aktive formen;
• Autolog - ta proteiner fra en donorlignende svulst;
• APC-vaksine - stoffet inneholder sunne celler som kunstig var infisert med kreftmetastaser;
• Antigen - inneholder ikke kreftceller i seg selv, men bare svulstmarkører, proteiner og syrer;
• Dendritiske celler - reduser aktiviteten til svulstens beskyttende funksjon.

Det mest slående eksemplet er vaksinen mot den humane papillomavirusstammen (gardasil, cervarix). Når det introduseres i kroppen til en kvinne fra 10 år og eldre, er det mulig å utvikle immunitet mot livmorhalskreft i flere år.

Passive medisiner

Legen må vite nøyaktig hvilke typer onkologi denne eller den typen medisiner er mest effektive. La oss gi noen eksempler:

• Nyrekreft er nivolumab, og med en mesastatisk form er alfa-interferon egnet, eller det er bedre å bruke interleukin;
• Ved lungekreft, monoklonale antistoffer som avastin eller en T-cellevaksine mot tumor. Også Israel bruker ofte stoffet Keytruda.
• Melanom - ceytruda, nivolumab eller monoklonale antistoffer, tafinlar. Disse stoffene er effektive selv på fjerde trinn av metastase..

Kreftimmunoterapi

Menneskelig immunitet bekjemper ikke bare sykdomsfremkallende bakterier, virus og sopp. Prinsippet med immunforsvaret er at så snart et "ukjent" stoff dukker opp i kroppen, blir det øyeblikkelig anerkjent som et "fremmed" og blir angrepet. Kilder til slike stoffer kan ikke bare være patogener, men også deres egne unormale celler.

Under celledeling oppstår det periodisk feil i kroppen vår. Det er uunngåelig. Hvis noe gikk galt, kan datterceller ha en uregelmessig struktur etter deling bli kreft. Immunsystemet er alltid på utkikk og er klar til å ødelegge dem..

Imidlertid klarer ikke immunsystemet alltid sin funksjon - ellers ville ingen ha ondartede svulster.

Kreftceller er lumske, de kan få forskjellige typer beskyttelse:

• Hvis en kreftcelle ikke produserer nok fremmede stoffer, merker ikke immunsystemet det..
• Noen svulster kan produsere stoffer som undertrykker funksjonen til immunceller..
• Noen ganger hører hovedrollen til mikromiljøet til svulsten - cellene og molekylene som omgir kreftcellene. Mikro-miljø kan også undertrykke immunitet.

For at immunsystemet skal begynne å slå seg ned på en svulst, må det aktiveres, eller det må være utstyrt med nødvendige komponenter. Moderne leger og forskere vet hvordan de skal gjøre dette. Denne typen kreftbehandling kalles immunterapi. Det er flere varianter av det..

Hva er typer immunterapi?

For øyeblikket er forskjellige typer immunterapi tilgjengelig for onkologer:

• Monoklonale antistoffer. Disse stoffene er kunstige analoger av immunforsvaret. Hver av dem har et spesifikt mål - et spesifikt stoff produsert av kreftceller..
• Kontrollpunkthemmere. Kontrollpunkter er stoffer som undertrykker immunforsvaret. Normalt trengs de slik at immunforsvaret ikke angriper sunt vev. Kreftceller bruker ofte breakpoints for å "maskere". Inhibitorer fjerner denne blokken, hvoretter svulsten blir angrepet..
• Kreftvaksiner. Kroppen kan vaksineres ikke bare mot infeksjoner, men også mot kreft. Den første slike vaksine ble godkjent i Amerika allerede i 2010. Pasienten blir injisert med stoffer som produserer tumorceller for å stimulere immunresponsen..
• Modulatorer av immunitet. Typisk inkluderer slike medisiner interferoner, interleukiner, vekstfaktorer. De forbedrer immunsystemet ikke-spesifikt - det vil si ikke mot noen spesifikke komponenter i kreftceller, men generelt.
• Cellulær immunterapi. Denne retningen har vist suksess i noen studier. Hovedpoenget er at pasienten tar sine egne immunceller, aktiverer dem mot komponentene i svulsten, deretter forplanter en ny aktivert klon på laboratoriet og returnerer pasienten til kroppen. En slik "landing" begynner å angripe kreftceller aggressivt. Det hjelper med å redusere eller fullstendig ødelegge svulsten..

Mange forskere mener at immunterapi har en fremtid i kreftbehandling. Forskning i denne retningen pågår, nye medisiner utvikles og testes i laboratorier.

Monoklonale antistoffer

Fremmede stoffer i menneskekroppen kalles antigener. Som svar på introduksjonen produserer immunsystemet spesifikke proteinmolekyler - antistoffer. Hvert antistoff binder seg til dets tilsvarende antigen, hvoretter en rekke hendelser oppstår, noe som fører til ødeleggelse av det utenlandske middelet.

Monoklonale antistoffer er i hovedsak kunstige erstatninger for menneskets egne antistoffer. Hver av dem finner sitt målmolekyl i kroppen og binder seg til det. Når det gjelder onkologiske sykdommer, er et slikt mål et visst stoff, som kreftceller produserer i en tilstrekkelig stor mengde, og sunne celler i en veldig liten mengde, eller ikke produserer det i det hele tatt..

Ulike monoklonale antistoffer virker ulikt:

• "Merk" kreftceller og gjør dem "synlige" for immunitet;
• ødelegge membranen til kreftceller;
• blokkere veksten av en svulst eller blodkar;
• blokkere stoffer som forhindrer immunforsvaret i å gjenkjenne kreft;
• direkte ødelegge svulsten.

Monoklonale antistoffer kan brukes til å levere andre medisiner til kreftceller. For eksempel kan du feste en radioaktiv partikkel eller kjemoterapeutisk middel til et antistoffmolekyl.

De siste årene har mer enn et dusin forskjellige monoklonale antistoffer blitt godkjent og introdusert i klinisk praksis i verden. De brukes til å behandle en rekke ondartede svulster med visse molekylærgenetiske egenskaper. Forskere jobber for tiden med nye medisiner, noen legemidler blir testet og kan snart settes ut i klinisk praksis..

Keitruda (Pembrolizumab)

Keitruda er et monoklonalt antistoff rettet mot PD-1, en programmert celledødreseptor. Legemidlet hjelper til med å fjerne "forkledning" av kreftceller, som et resultat kan immunsystemet gjenkjenne og angripe dem..

PD-1 er en reseptor som ligger på overflaten av T-celler. Når det samvirker med PD-L1-proteinet, bremses spredningen av immunceller, de slutter å utskille cytokiner og angriper tumorvevet. Keytruda bryter denne forbindelsen og fjerner blokken fra lymfocytter:

Pembrolizumab ble godkjent for bruk i Amerika i september 2014. For tiden brukes det til å behandle melanom, ikke-småcellet lungekreft, hode- og nakkesvulster. Kaitruda er vanligvis foreskrevet for uhelbredelige svulster som ikke kan fjernes kirurgisk hvis andre behandlinger ikke hjelper..

Nivolumab (Opdivo)

Nivolumab er i likhet med Keitruda en PD-1 reseptorproteinhemmer. I desember 2014 ble dette stoffet godkjent i Amerika for behandling av melanom. For øyeblikket er de viktigste indikasjonene for bruk av Nivolumab: metastatisk og inoperabelt melanom, lokalt avansert eller metastatisk småcelle- og ikke-småcellet lungekreft, avansert nyrecellekarsinom. I noen tilfeller er nivolumab kombinert med en annen sjekkpunkthemmer, ipilimumab (Yervoy).

Rituximab (MabThera, Rituxan)

Målet for rituximab er CD20-reseptoren, som ligger på overflaten av B-lymfocytter. Med en forbindelse med reseptoren får stoffet NK-celler (naturlige mordere - en type immunceller) til å angripe B-lymfocytter, både ondartede og normale. Etter et behandlingsforløp produserer kroppen nye normale B-lymfocytter, deres antall blir gjenopprettet.

Rituximab ble godkjent for bruk for lenge siden - tilbake i 1997. For tiden brukes den til å behandle autoimmune og onkologiske sykdommer: kronisk lymfocytisk leukemi, pemphigus vulgaris, ikke-Hodgkin lymfom, idiopatisk trombocytopenisk purpura.

Ipilimumab (Yervoy)

Yervaen binder seg til CTLA-4-molekylet og aktiverer immunforsvaret slik at den kan bekjempe kreft. Studier viser at stoffet hjelper til med å stoppe veksten av svulsten permanent, og i 58% av tilfellene hjelper det å redusere størrelsen med minst en tredjedel.

Ipilimumab brukes til pasienter som lider av melanom i sen fase, lungekreft og prostata.

cytokiner

Cytokiner er ikke-spesifikke stimulanter for immunforsvaret. De aktiverer immunforsvaret ikke mot et spesifikt antigen, men generelt. For øyeblikket brukes to medisiner hovedsakelig innen onkologi - interleukin-2 (IL-2) og interferon-alfa.

Interleukin-2 er et molekyl som bærer biokjemiske signaler mellom hvite blodlegemer. Det akselererer vekst og reproduksjon av immunceller. Dette stoffet brukes mot vanlig nyrekreft, metastatisk melanom. Noen ganger er IL-2 kombinert med cellegift og andre cytokiner. Samtidig forbedres effekten, men risikoen for alvorlige bivirkninger øker.

For tiden utføres studier på muligheten for å bruke andre typer interleukiner i onkologi, for eksempel IL-7, IL-12, IL-21.

Interferoner er stoffer som deltar i kampen mot virus og kreftceller. Det er tre typer interferon, oppkalt etter det greske alfabetet - alfa, beta og gamma. Interferon-alfa medisiner brukes til å behandle kreft. De hjelper til med å styrke immunresponsen mot tumor, reduserer veksten av kreftceller og blodkar direkte, som gir svulsten oksygen og næringsstoffer.

Interferon-alfa brukes mot nyrekreft, melanom, hårcelleleukemi, noen typer lymfom, Kaposis sarkom.

Immunterapi mot lungekreft

Lungekreft er en av de vanligste onkologiske sykdommene. Når det gjelder sykelighet og dødelighet, rangerer han først hos menn og tredje hos kvinner. Nesten 20% av pasientene som døde av ondartede svulster døde av lungekreft. Røykere over 50 år er i faresonen. For hver 3-4 millioner sigaretter som røykes, en død av lungekreft.

Sykdommen blir ofte diagnostisert i de sene stadier, når mange typer behandling er ineffektive. I slike tilfeller kan immunterapi være fordelaktig..

For lungekreft brukes medisiner som nivolumab (Opdivo), ipilimumab (Yervoy), pembrolizumab (Keitruda), atesolizumab (Tecentrik).

European Clinic bruker de mest moderne metodene for å behandle lungekreft, melanom og andre onkologiske sykdommer. Takket være samarbeid med utenlandske kolleger, kan vi gi pasienter muligheten til å gjennomgå et kurs med immunterapi, personlig behandling i vårt immunterapisenter. Vi vet hvordan vi kan forlenge livet og lindre smertefulle symptomer på avansert kreft. Vi vet hvordan vi kan hjelpe..

Immunterapi mot melanom

Melanom er langt fra den vanligste (bare 2%) formen for hudkreft, men det er veldig aggressivt og oftere enn andre svulster fører til død. Så i 2012 ble 232 000 nye tilfeller av melanom diagnostisert i verden, 55.000 pasienter døde. Melanom metastaserer tidlig, hvoretter mange behandlingsmetoder blir ineffektive.

I de senere stadier brukes pembrolizumab (Keitruda), ipilimumab (Yervoy), nivolumab (Opdivo) til behandling av melanom.

Pasientgjennomgang av immunterapi for melanombehandling:

Jeg skal fortelle deg hvordan jeg ble “behandlet” på en klinikk, hvordan jeg ble frelst i det europeiske, og hvordan jeg ufrivillig måtte bli en ekspert på immunterapi mot melanom.

Jeg er 41, jeg er en tidligere kayaker, håret mitt er svart, øynene mine er brune - det vil si at jeg normalt tåler en solbrun, huden min mørkner raskt, og jeg har ikke brannskader. Selvfølgelig hørte jeg at langvarig eksponering for solen er fulle av alle slags problemer, og siden jeg mesteparten av tiden jeg brukte bare i solen, ble jeg regelmessig sjekket av en hudlege. Jeg lærte av ham at det er en slik katastrofe som melanom - hudkreft. Men ifølge ham truer hun meg ikke, bare med tanke på egenskapene i huden min.

Vel, og selvfølgelig fant de melanom hos meg. Dessuten er det fornærmende, ikke på ryggen eller på skuldrene, noe som ville være logisk - disse stedene er konstant under strålene, men på hoften.

Først av alt, på råd fra en hudlege, dro jeg til en kjent klinikk. De godtok det med glede og sa at sannsynligheten for et godt resultat er høy, siden det ble oppdaget tidlig nok.

Men de senket trygt denne gevinsten til ukentlige undersøkelser. I følge resultatene fikk jeg foreskrevet en operasjon en uke senere, og deretter Interferon. Jeg henvendte meg til den samme hudlegen som hørte på meg, og ble noe overrasket. Han sa ikke noe klart, men antydet at det ville være mulig å få en ny mening, men raskt.

Det var da jeg henvendte meg til den europeiske klinikken. Der fikk jeg raskt en PET CT-skanning og flere undersøkelser, bestemte fraværet av BRAF-mutasjoner, og bemerket dessverre begynnelsen på spredningen av neoplasma. Operasjonen ble gjort umiddelbart etter studien. Så et kurs med immunterapi - Oddivo. Det er veldig heldig at spredningen av stedet nettopp har begynt. Ellers, som jeg forsto senere, for tidsrammer som var planlagt i den første klinikken, kunne man vente på en alvorlig spredning og store problemer. Da ville det ikke være noen Opdivo, og spesielt Interferon ville ikke hjelpe. Nå føler jeg meg bra, for stedet der det var et sted som var nøye overvåket i det europeiske. Jeg tar fortsatt et kurs, det er ingen progresjon. Etter slike hurtige og tekniske handlinger, som i hovedsak reddet meg, stoler jeg helt på dem. Spesiell takk, selvfølgelig, til Andrei Lvovich og Anna Alexandrovna. Du kan alltid se når legen er på din side og ærlig forklarer hva og hvordan gjøres innen onkologi. Adresser dem - de vil gjøre det beste som mulig i det hele tatt, og ikke hva de vanligvis gjør i henhold til instruksjonene, hvorav halvparten ikke fungerer i Russland.

Immunterapi mot gastrisk kreft

I gastrisk kreft i I - III-stadiet er den viktigste behandlingsmetoden kirurgisk fjerning av svulsten, den blir ofte supplert med et kurs med cellegift og strålebehandling. I trinn IV, når svulsten sprer seg utenfor kroppen og gir metastaser, har sjansen for fullstendig remisjon en tendens til null. I slike tilfeller blir behandlingen utført for å bremse veksten av svulsten, redusere størrelsen, forlenge pasientens levetid.

Det er nettopp i stadium IV, når magekreft ikke reagerer på andre typer behandling at immunterapi kan være fordelaktig. Effektive medisiner som trastuzumab og ramucirumab. For tiden utføres forskning på immunterapi mot gastrisk kreft i fire hovedområder: kontrollpunkthemmere, målrettet immunterapi med monoklonale antistoffer, vaksine mot kreft og celleimmunoterapi..

Immunterapi mot nyrekreft

I behandlingen av nyrekreft ved immunterapi brukes to grupper av immunterapi:

• Cytokiner er proteiner som aktiverer immunforsvaret og får det til å bekjempe kreft. For behandling brukes kunstig syntetiserte analoger av disse proteiner: interleukin-2 (IL-2) og interferon-alfa.
• Kontrollpunkthemmere. Kontrollpunkter er spesielle molekyler i immunforsvaret som det bruker for å hindre seg i å angripe sunne celler. Noen ganger forstyrrer de kampen mot tumorceller. For nyrekreft brukes Nivolumab (Opdivo) - den blokkerer PD-1, et protein som ligger på overflaten av T-lymfocytter.

Immunterapi mot kreft i eggstokkene

De siste årene har kirurgisk behandling og cellegift mot kreft i eggstokkene kommet langt, og situasjonen er fremdeles langt fra ideell. Hos mange kvinner slutter tumoren igjen, og slutter å svare på medisiner som hjalp tidligere. Av immunologene for kreft i eggstokkene brukes Bevacizumab (Avastin), en representant for den monoklonale antistoffgruppen som blokkerer vaskulær endotelial vekstfaktor. Kreftceller syntetiserer dette stoffet i store mengder for å stimulere veksten av nye blodkar, forsyner seg med oksygen og næringsstoffer. Noen immunterapimetoder for kreft i eggstokkene er for tiden under utvikling og testing: monoklonale antistoffer, kontrollpunkthemmere, immunmodulatorer, anti-kreftvaksiner, immuncellulær terapi, onkolytiske virus.

Bivirkninger av immunterapi

Behandling med immunoterapeutiske medisiner har noen ting til felles med cellegift. En slik likhet ligger i det faktum at tumorceller dør i kroppens organer og vev, og kroppen må kvitte seg med dem, som et fremmed skadelig materiale. Dette er en veldig krevende oppgave, slik at pasienten kan oppleve symptomer forårsaket av overbelastning av forskjellige kroppssystemer..

Noen ganger aktiverer immunterapi immuncellene i overkant, og de begynner å angripe normalt kroppsvev. På grunn av dette kan det oppstå noen bivirkninger:

• Når slimhinnen i munnhulen og svelget påvirkes, oppstår smertefulle magesår på den som kan bli smittet. Vanligvis går de over 5-14 dager etter avsluttet behandling.
• Hudreaksjoner: rødhet, hevelse, tørrhet, økt følsomhet for lys, sprekker ved fingertuppene.
• Influensalignende symptomer: svakhet, tretthet, feber, frysninger, hoste.
• Kvalme og oppkast.
• Hodepine, svimmelhet.
• Øk eller senk blodtrykket.
• Muskelsmerte.
• dyspné.
• Hevelse på beina.
• Vektøkning på grunn av væskeansamling i kroppen.
• Diaré.

Ulike immunologika har forskjellige bivirkninger. Det er bedre å snakke med legen på forhånd og spørre hvilke problemer som kan forventes i løpet av behandlingen, hvordan du skal takle dem.

Immunterapi: Fordeler og ulemper

Den utvilsomme fordelen med immunterapi er at den ofte fungerer i tilfeller der andre typer behandling er ineffektive. Immunterapi kan styrke hovedterapien, øke sjansene for en vellykket kamp mot kreft betydelig. I motsetning til cellegiftmedisiner, angriper de ikke alle celler som raskt formerer seg på rad, de har et klart definert "mål", så de gir sjelden bivirkninger. Endelig "trener" immunterapi immunforsvaret til å gjenkjenne og angripe tumorvev - dette gir en langsiktig effekt og bidrar til å redusere risikoen for tilbakefall.

Imidlertid er ikke alt så glatt. Immunforberedelser har også ulemper. De fungerer ikke for alle pasienter. Noen ganger kan en svulst bli fullstendig ødelagt, og noen ganger kan den bare bremse veksten. Forskere kan foreløpig ikke forklare hvorfor resultatene av behandlingen er så forskjellige. Til tross for at bivirkninger ikke er så vanlige som ved cellegift, kan de noen ganger være veldig alvorlige.

Immunterapi er alltid en langvarig behandling. Over tid kan immunterapien som hjalp pasienten tidligere slutte å fungere. Ulempene inkluderer de relativt høye kostnadene ved immunterapi mot kreft. Dermed må beslutningen tas i hvert enkelt tilfelle individuelt. Før legen ordinerer immunterapi, vil legen definitivt veie alle mulige fordeler og risikoer.

En annen ulempe med immunterapi er at den ikke passer for alle typer kreft. Det er ikke mange onkologiske diagnoser som et medisin er utviklet for som kan nøyaktig og effektivt påvirke cellene i denne kreften. Imidlertid er dette veien som onkologien fortsetter å følge, og oppdager flere og flere nye medisiner og deres kombinasjoner som kan påvirke nye typer svulster. Alt annet er utelukkende fordeler som kan avbryte andre typer behandling i overskuelig fremtid..

Hvor mye er immunterapi?

Immunterapi er den mest avanserte medikamentelle behandlingen mot kreft. Kostnadene for kreftimmunoterapi er ganske store. Spesielt i sammenligning med andre kjente metoder. Kostnaden for behandling avhenger av hvilken type immunterapi som brukes, svulstens type og stadium, graden av aggressivitet. Den høye prisen på immunterapi er forbundet med det faktum at produksjonen av immunterapi er en kompleks og kostbar prosess..

I Russland er det veldig få klinikker som gir immunterapi. I de fleste tilfeller, for å gjennomgå immunterapi, må en russisk statsborger henvende seg til meklere for behandling i utlandet. Disse er hovedsakelig Israel, Tyskland og USA. I dette tilfellet vil kostnadene for flyreisen og behandlingen være enormt mye. Men nå i Russland er det en mulighet til å gjennomgå immunterapeutisk kreftbehandling i en europeisk klinikk, noe som gjør det rimelig for mange pasienter.

Hvordan immunforsvaret hjelper til med å bekjempe kreft

Kreftimmunoterapi er det desidert mest revolusjonerende onkologiområdet som har gitt skaperne sine Nobelpriser, og pasienter med mange års levetid. Den vitenskapelige redaktøren av Snob Alexey Aleksenko og nettverket av Medsi-klinikker forstår problemet

8. februar 2019 11:11

Kreft har et illevarslende rykte. Det er enda mer dødelige sykdommer (riktignok sjeldne) i verden, men eufemismen "forferdelig diagnose" i det tjuende århundre var rettet nettopp for onkologiske sykdommer. Dannelsen av et slikt bilde skyldtes også at ikke bare sykdommens symptomer, men også behandlingsmetodene var veldig smertefulle.

Det er vanlig at en person som er hjelpeløs i en vanskelig livssituasjon, klamrer seg fast til de mest flyktige håp. Fra tid til annen sirkulerte det rykter om uforklarlige leginger - i motsetning til legens prognoser, forsvant svulsten nesten på mirakuløst vis. Disse sjeldne tilfellene antydet at en person fremdeles ikke er helt forsvarsløs mot sykdommen. Han har til disposisjon en slags makt, ukjent og utenfor medisinens kontroll..

Det viste seg faktisk på den måten. Denne styrken ble egentlig ikke godt studert da, selv om den er kjent, og den ble kalt "systemet med ervervet immunitet." Og da det 21. århundre kom, var det i denne retningen de viktigste gjennombruddene skjedde.

Hvordan er immunitet

Leseren vår vet alt om immunforsvaret som han burde vite: dette blir nå holdt på videregående. Unntaket er kanskje det segmentet av befolkningen som tror at immunitet kan "aktiveres" ved hjelp av visse merker yoghurt. I rammen av kompromisset mellom interessene til disse to gruppene, husker vi kort (og med det uunngåelige elementet av grov banning) hvordan alt fungerer der.

Nøkkelspilleren er lymfocytter. I disse blodcellene forekommer tilfeldige omorganiseringer av spesielle gener, som et resultat av at det produseres et immunglobulinprotein i hver lymfocytt, som er i stand til å gjenkjenne noe spesifikt zagogulin på andre proteinmolekyler. Når en slik krølling - for eksempel som en del av konvolutten til et ondsinnet virus - vises i synsfeltet til en lymfocytt, mottar den et signal for reproduksjon, og produserer mange etterkommere klare til å angripe dette proteinet.

Problemet er at menneskekroppen i seg selv er en kombinasjon av titusenvis av proteiner. Hvis lymfocyttene får frie tøyler, vil de drepe sin egen vert i løpet av timer ved å angripe proteinene. I dette tilfellet er det gitt en mekanisme for å skille de proteiner som skal angripes fra deres egne allierte proteiner. Det siste stadiet av angrepet av lymfocytter adlyder prinsippet om "alt eller ingenting": immunforsvaret, etter å ha bestemt at proteinet foran det eller en fremmed, enten kaster alle kreftene i kamp, ​​eller hever et hvitt flagg.

Dette balansepunktet styres av en spesiell reguleringsmekanisme. Hvis du forstyrrer den litt i en retning, vil kroppen begynne å angripe sine egne celler: dette kalles "autoimmun sykdom." Et skifte i den andre retningen - og kroppen er hjelpeløs før en fremmed invasjon.

En ondartet svulst er en av de farligste invasjonene. Men problemet er at svulsten består av kroppens egne celler, og det er ingen andre proteiner i den, annet enn de som er kodet i sitt eget genom. Utviklingen av immunsystemet tilpasset det på en eller annen måte til på en eller annen måte å drepe de ondartede cellene. En streng kontrollmekanisme trekker henne imidlertid hele tiden: “Se nøye! Dette er ditt eget protein! Hater du ham så mye? ”

Ikke desto mindre kan immunforsvaret hjelpe - skyv det til riktig valg, juster justeringsmekanismene litt i retning av litt mindre toleranse, litt mer fremmedfrykt. Kreftimmunoterapimetoder som begynte å utvikle seg på begynnelsen av dette århundret er basert på denne ideen..

Nobel gjennombrudd

Til tross for kreftproblemets avgjørende betydning for menneskeheten og milliardene som er brukt på dette problemet, er det ikke mange nobelpriser som har blitt tildelt for seire i denne kampen. Ekskludert de som markerte funn på viraliteten til noen kreftsykdommer, var det bare tre av dem. To av dem har blitt tildelt det siste tiåret, og begge for forskjellige alternativ til immunterapi..

I 2011 bestemte de seg for å dele ut prisen til Ralph Steinman, som utviklet en av de mest komplekse og dyre metodene for immunterapi - dendritiske vaksiner. Etter skjebnens vilje var det denne terapien som forlenget hans eget liv i et par år, som knapt var nok til å bli nominert til en pris (selv om den ble tildelt to dager etter hans død).

Og den neste og (så langt) siste Nobelprisen for immunterapi ble delt ut i år. Det ble mottatt av James Ellison og Tasuku Honjo, som hver jobbet på 1990-tallet med sin egen komponent av "balanseringssystemet" av immunresponsen.

Tasuku Honjo er kjent for sin forskning på PD-1-proteinet. Forkortelsen PD er illevarslende, og det betyr Programmert død - programmert død. Med et godt scenario er dette overhodet ikke pasientens død, men heller hans velvære. På slutten av 1990-tallet fikk Honjo og kollegene fra University of Tokyo en linje med mus som ikke hadde PD-1-protein. Disse musene var ganske ulykkelige: De led fryktelig av en hel haug med autoimmune lidelser. Derfor skjønte japanerne at proteinet deres på en eller annen måte deltar i systemet med immunitetskontroll - det bremser immunresponsen i situasjoner der det bare ødelegger alt.

Først så det ut til at PD-1 var nøkkelen til autoimmune sykdommer, men det viste seg å være et fragment av et annet puslespill. Dette proteinet gjør dette: det sender et signal til lymfocytten om at antistoffene det produserer ikke trenger noen, fordi de er rettet mot kroppens egne celler. Og slik bør en slik lymfocytt umiddelbart seppuku, noe han lydig gjør.

Kreftceller ser ut til å være sine egne: De viser proteinsignaler på membranene sine som får PD-1-proteinet til å bli betraktet som sine venner. Men hvis dette proteinet kan blokkeres, vil innsatsen deres være forgjeves: T-lymfocytter vil finne dem og drepe dem..

En hel klasse av immunoterapier er basert på dette fokuset - “checkpoint inhibitors”, som begynte å utvikle seg på 2000-tallet og naturlig nok førte Honjo til Nobelprisen. Kuren er antistoffer mot PD-1-proteinet. De finner det og blokkerer det, og lar dem ikke overføre sitt mordiske signal. Som et resultat forskyves den delikate balansen mellom immunitet mellom "alt eller ingenting" mot "alt": lymfocytter begynner å merke kreftceller og drepe dem.

Et av de første vellykkede medisinene basert på dette prinsippet var pembrolizumab (det kommersielle navnet er “keithruda”). End-ab i denne gruppen medikamenter antyder antistoffer: alle slike medisiner er antistoffer som blokkerer en eller annen "hemmende" immunitetskomponent.

I motsetning til de fleste komplekse individualiserte immunoterapier, er kontrollpunkthemmere ved første øyekast upretensiøs: det er ganske enkelt et legemiddel som produseres industrielt og administreres til en pasient i form av en dropper. Og de bruker i hovedsak selve "selvtilliten" til kroppen som de galeste håp om å bekjempe kreft lenge har vært forbundet.

Kom til poenget

Onkolog Evgeny Vitalievich Ledin, kandidat i medisinsk vitenskap, leder for Center for Chemoterapi ved MEDSI Clinical Hospital i Botkinsky Proezd, begynte å jobbe med kontrollpunkthemmere, nemlig pembrolizumab, i stadiet av kliniske studier av stoffet. Vi henvendte oss til ham for en kommentar, slik at han rettet feilene våre og korrigerte (bare vær så snill, ikke for mye!) Vår overdrevne optimisme.

Ɔ. Si meg, resultatene av immunterapi ligner på "miraklet" som kreftpasienter fra medisinen venter på.?

Jeg kan ikke tilskrive immunterapi til riket av mirakler: dette er ikke noe mer enn neste trinn. Dette er fremveksten av tilleggsfunksjoner som ikke har noe å gjøre med mirakler, bare ett av alternativene som inntar en strengt definert plass i det samlede kreftbehandlingssystemet..

Ɔ. Generelt er det mirakuløse helbredelser når, i motsetning til prognoser, svulsten plutselig begynner å forsvinne av seg selv?

Under min praksis så jeg flere tusen kreftpasienter, men jeg så ikke slike “mirakuløse helbredelser”, selv om jeg hørte fra kolleger at dette skjer. Ofte tas noen biologiske trekk ved en svulst for et mirakel: den utvikler seg sakte, og en person lever i lang tid, men dette er ikke en mirakuløs kur.

Ɔ. Hvordan fungerer terapi i praksis? Er det noen bivirkninger?

Selve prosedyren er bare en halvtimes dropper, som som regel tolereres godt. Pasienten kan oppholde seg på sykehus i en dag. Når det gjelder bivirkningene, de tilfeldigvis alle medikamenter. I min praksis så jeg slike bivirkninger når jeg tok analgin at det var verre enn noen immunterapi. Men immunterapi er også bra fordi bivirkningene i det i hovedsak er delt inn i svart og hvitt: enten er alt bra eller dårlig. Det er mange mellomgråtoner i cellegift: noen mister fullstendig sin juridiske kapasitet, og de fleste av pasientene er i gjennomsnittlig tilstand. I immunterapi føler en veldig stor andel av pasientene ikke behandling i det hele tatt. Og for de som tåler terapi dårlig, har onkologer lært å spore disse bivirkningene og stoppe dem i tide. Generelt er immunterapi mye mer behagelig enn andre typer antitumorbehandling..

Ɔ. Hvor nær er sjekkpunktterapi selve “kreftpillen” som ble drømt om på 1900-tallet??

Det var faktisk flere vendepunkter innen onkologi, da det så ut til at nøkkelen ble funnet og nå vil kreften begynne å avta. På 1980-tallet sa noen onkologer at det snart ville være behov for kirurger bare for å ta en biopsi - cellegift ville gjøre resten. Men du skjønner: 40 år har gått siden den gang, og kirurgene satt ikke igjen uten arbeid. For femten år siden kalte People-magasinet Tarceva, et medikament for målrettet terapi, en "kreftpille". Men det viste seg at det bare er effektivt i en smal krets av pasienter.

Det samme er med immunterapi: det er en subtype av svulster der denne mekanismen for å rømme fra immunresponsen fungerer, og der er kontrollpunkthemmerne effektive. Oftere skjer dette med melanom eller for eksempel med nyrekreft. Sammenlignet med andre prestasjoner virker dette mirakuløst: mennesker som pleide å dø i løpet av 6–8 måneder, har nå en lang levetid: en fjerdedel av pasientene opplever en fem årig milepæl, som i onkologi utgjør en kur. Men dette er ikke et mirakel: det er bare at i dette kvartalet passer nøkkelen til mekanismen som ligger til grunn for deres sykdom.

Men en slik oppdagelse gir selvfølgelig nytt håp til pasienter og ny motivasjon for onkologer. Da jeg begynte å jobbe, var onkologi annerledes. Hvis vi sammenligner situasjonen nå og for 20 år siden, er nå pasienten i en mye gunstigere stilling. Et stort antall nye muligheter.
Ɔ.

Kreftimmunterapi: Fra overlevelse til restitusjon

Medisinsk pris 2018 ble tildelt den 70 år gamle James Ellison (USA) og den 76 år gamle Tasuk Honjo (Japan) av Nobelkomiteen for forskning innen kreftimmunoterapi. Oppdagelsen deres skjedde relativt nylig - i 2002. Men i dag har en ny type behandling gitt håp for å dempe de svulsttypene som tidligere ikke hadde noe å motsette seg. For eksempel blærekreft med umuligheten av å bruke cisplatin eller etter tidligere cellegift. I fremtiden er det mulig, takket være immunonkologi, vil det være mulig å snakke ikke om overlevelse i en viss tid etter behandlingen, men om utvinning. Utsiktene til immuno-onkologi ble diskutert på Roche Symposium (Roche), som ble avholdt på XIII Congress of the Russian Society of Oncourologists.

Miraklet som har blitt et mirakel

Professor Evgeny Imyanitov, leder for Institutt for tumorvekstbiologi, Research Institute of Oncology oppkalt etter N.N. Petrova, leder av Institutt for medisinsk genetikk, St. Petersburg Pediatric University, professor ved Institutt for onkologi, North-Western Medical University oppkalt etter I.I. Mechnikova snakket om hvordan en idé ble født som førte til en helt ny retning i behandlingen som vi snakker om i dag.

“Immunologi i sin moderne form dukket opp i midten av det tjuende århundre. Det var intuitivt klart at vi skulle prøve å finne et brudd på immunforsvaret hos pasienter, noe som fører til at svulsten rømmer fra kontrollen av kroppens forsvar. Men for å være ærlig, på 80-90-tallet. i forrige århundre begynte all denne aktiviteten å bli oppfattet som eksentrisitet ".

Vendepunktet skjedde ved århundreskiftet. Det ble eksperimentelt bevist at svulster som forekommer i normale mus gjennomgår immunredigering, det vil si at de tilpasser seg lokale immunforsvar. Dette forårsaket en ny bølge av interesse for problemet..

“Det er ikke nødvendig å søke etter en systemisk immunitet hos den onkologiske pasienten, han er sannsynligvis ganske enkelt ikke. Og for svulstens levetid er det ikke nok for den å dele, danne metastaser, etc. Det er også nødvendig å produsere faktorer som gir lokal (peritumoral) immunsuppresjon, ”skisserte professor Imyanitov essensen av ny kunnskap..

Treffer historien

Forskernes hovedmål var å bestemme mekanismene som omgår immunsvarsvaret til svulsten og nøytralisere denne evnen til svulsten. Og slik falt PD-1-cellemottakeren og dens ligand (faktorpartner) PD-L1 i forskernes felle. I en sunn kropp binder PD-L1 og PD-L2 ligander seg til og aktiverer PD-1, en spesifikk T-celle reseptor som beskytter friske celler mot utilsiktet skade.

I 2002 oppdaget James Ellison og Tasuku Honjo at svulsten produserte en overdreven mengde PD-L1 ligand og dermed maskerte. Hvis du bryter forbindelsen mellom PD-1 og PD-L1, reduseres frekvensen av svulstprogresjon.

PD-1-hemmere ble de første immunterapeutiske medisinene; som et resultat av deres virkning ble ikke PD-L1-liganden assosiert med noe. Til dags dato er flere slike medisiner allerede brukt i russisk praksis..

Den neste generasjonen medisiner var PD-L1-hemmere. Det er viktig at denne liganden ikke bare binder seg til PD-1, men også til B7.1-reseptoren; spaltning av denne bindingen sikrer aktivering av T-celler.

I tillegg antyder foreløpige studier at PD-L1-hemmere ikke forstyrrer bindingen av en annen PD-L2-ligand til PD-1, som er ansvarlig for immun selvregulering, og dermed er utvikling av autoimmune reaksjoner ikke tillatt.

Ny faktor

Den første PD-L1-hemmeren registrert i Russland var Roche's atesolizumab. Foreløpig er indikasjonene for bruk av urothelial cancer (blærekreft) og lungekreft som ikke er små celler. I følge professoren, sjefen for kreftavdelingen for antitumorbehandlingen ved Central Clinical Hospital of the Presidential Administration, RUSSCO styremedlem Dmitry Nosov, har det de siste to tiårene praktisk talt ikke skjedd noen endringer i medikamentell behandlingsalgoritme for metastatisk uroteles kreft.

Til tross for at blærekreft anses som en svulst som er relativt følsom for cellegift, er forventet levealder for pasienter som bruker denne medikamenttilnærmingen, fortsatt lav. Det maksimale som ble oppnådd var å øke den median forventede levealderen til pasienter med metastaserende blærekreft fra seks til tolv måneder, trakk han oppmerksomheten.

"Hos omtrent 50% av pasientene med denne typen kreft kan vi ikke bruke standard cellegiftregimer med cisplatin på grunn av pasientens fysiske tilstand, alderdom og nedsatt nyrefunksjon," delte eksperten.

Dermed kan ikke et stort antall pasienter motta standardkjemoterapeutiske behandlingsregimer som den første behandlingslinjen. I tilfelle det er mulig å oppnå effekten av cellegift, er det ikke så veldig lenge. Ikke glem samtidig risikoen forbundet med utvikling av forskjellige toksiske komplikasjoner i bakgrunnen.

”Samtidig er det kjent at urotelial kreft er en meget immunogen sykdom, som er preget av en høy mutasjonsbelastning. Og dette er en av de første onkologiske sykdommene der, for 40 år siden, begynte den ikke-spesifikke immunterapeutiske tilnærmingen i form av BCG-terapi med ikke-invasiv blærekreft. Nå i vårt arsenal er det en rekke nye immunterapeutiske medisiner som kan brukes som første- og andrelinjeterapi for pasienter med metastatisk uroteliumskreft. Atesolizumab er det første legemidlet som er godkjent for klinisk bruk i Russland, sier Dmitrij Nosov.

I en klinisk studie av IMvigor 210 ble det vist at monoterapi med atezolizumab i den første behandlingslinjen av RMP med manglende evne til å behandle cisplatin kan øke den median samlede overlevelsen lj 16,3 måneder sammenlignet med historisk kontroll. Samtidig er medianens varighet av responsen ennå ikke nådd, og på vurderingstidspunktet er 29,3 måneder.

Studier har vist at de gunstige effektene av immunterapi i urotelial kreft har lang potensial. Et eksempel fra praksisen ble sitert av professor, visedirektør for vitenskapelig arbeid i FSBI “NIIRTS” fra Russlands føderasjonsdepartement, vitenskapelig sekretær i Russian Society of Oncourologer, medlem av European and International Association of Urology Boris Alekseev.

En pasient med invasiv urotelkreft gjennomgikk to cellegiftkurer, og dessverre begynte svulsten å utvikle seg igjen. Mannen ble inkludert i kliniske studier med stoffet atesolizumab. Etter to måneders medikamentell terapi, falt summen av diameteren på blæresvulsten og metastaser med 40%.

“Til dags dato har halvannet år gått siden atezolizumab monoterapi startet og svulstens fokus fortsetter å avta. Dette er et typisk eksempel på hvordan kontrollpunkthemmere fungerer. Ikke alle oppnår effekten, men for de som har den er den vanligvis langvarig, ”sa professor Alekseev.

Terra Incognita

Naturligvis var symposiedeltakerne interessert i spørsmålet om hva de skulle gjøre videre med en slik pasient. Som bemerket av Dmitry Nosov, har den største erfaringen med bruk av ny immunterapi blitt samlet hos pasienter med melanom.

"Vi analyserte en gruppe pasienter der fullstendig remisjon ble oppnådd under terapi med regulatorer av kontrollpunkter for immunresponsen. Hos 90% av pasientene vedvarte fullstendig remisjon etter avsluttet behandling. Men observasjonsperioden er fremdeles liten, og det er ingen full forståelse av den optimale behandlingsvarigheten hvis full effekt oppnås, ”delte han.

I tillegg, sa han, er det begrensninger i bruken av immunforberedelser, inkludert atesolizumab. Dette handler først og fremst om autoimmune sykdommer, i dette tilfellet er det nødvendig å nærme seg behandlingen av slike pasienter med ekstrem forsiktighet.

Studien av disse stoffene pågår. Sommeren 2018 ga FDA ut en utgivelse som advarer om at førstelinjens immunmedisiner bare skal brukes hos pasienter med PD-L1-uttrykk. Ingen detaljer så langt, men onkologer over hele verden venter på resultatene av en studie om dette emnet..

Likevel er potensialet til den nye typen terapi stort. Først av alt tiltrekker seg det faktum at en hemmer av en ligand eller reseptor for flere typer svulster. Boris Alekseev gjør også oppmerksom på at det pågår studier på kombinasjonen immunterapi og cellegift, målrettede medisiner.

"Jo flere behandlingsalternativer vi har, jo lenger vil pasienten leve," sa han.

Territory of Hope

Evgeny Imyanitov var enig i at immunterapi brukes til mange typer svulster, men fortsatt ikke er universell. Likevel har denne typen behandling store utsikter..

"For eksempel prøver forskere nå å omprogrammere sine egne humane lymfocytter for å gjenkjenne tumorceller, i hvilket tilfelle immunterapi kan brukes som et hjelpestoff," sa eksperten. Det siste tiåret, etter hans mening, kan kalles en triumf for immunterapi. Det er ikke tilfeldig at Nobelkomiteen valgte denne retningen.

En interaktiv undersøkelse av deltakerne i symposiet viste at de fleste praktiserende onkologer ikke har erfaring med bruk av immunterapi i klinisk praksis. Men som professor Nosov sa, dette er ulempen som, i likhet med ungdom, passerer gjennom årene.

I tillegg har staten en forståelse av at det er et vendepunkt i behandlingen av kreft: nye medisiner er inkludert i listene over medisiner som er kjøpt enten under statsgarantiprogrammet eller andre programmer. I september 2018 anbefalte en kommisjon fra helsedepartementet atesolizumab for inkludering i vitale og essensielle medisiner.

”Nå vil regionene få muligheten til å kjøpe medisiner. Legemidlet vil bli tilgjengelig hvis det er finansiering fra helsevesenet. Og det er visse forhåpninger: Regjeringen kunngjorde planer om å bevilge ytterligere 70 milliarder rubler. for medikamentell terapi av kreftpasienter, ”sier lederen for Roche i Russland, Nenad Pavletich,“ I tillegg forsker selskapet vårt for å utvide indikasjonene på atesolizumab. Jo flere avlesninger det er, jo bredere vil immunterapien komme i praksis, håper han.

Både leger og pasienter tror på sin side at immunterapi i fremtiden ikke bare kan overføre terminalsyke fra mennesker til kategorien av de som lider av kroniske sykdommer, men også føre til utvinning av disse alvorlige pasientene.

Publikasjonskilde: Rosh-Moskva CJSC