Ungdomsartritt: mulighetene for medikamentell og ikke-medikamentell behandling på det nåværende stadiet.

TNF-alfa-hemmere. Infliximab er et kimært IgG1 monoklonalt antistoff mot TNF-alfa, som er 75% humant protein og 25% mus.

Del 2. Algoritme for biologisk terapi for juvenil artritt

TNF-alfa-hemmere. Infliximab er et kimært IgG1 monoklonalt antistoff mot TNF-alfa, som er 75% humant protein og 25% mus.

• juvenil polyartritt;
• juvenil revmatoid artritt (JuRA), seropositiv;
• paucarticular juvenil leddgikt.

Legemidlet er offisielt registrert i henhold til indikasjonene på "revmatoid artritt", "ankyloserende spondylitt" hos voksne. Hos barn er infliximab registrert i henhold til indikasjonene på "Crohns sykdom" fra 6 år.

Når du ordinerer infliximab, er det nødvendig å innhente det informerte samtykke fra foreldrene og barnet over 14 år, samt samtykke fra den lokale etiske komiteen i den medisinske organisasjonen.

• Det administreres intravenøst ​​i henhold til følgende skjema: 0, 2, 6 uker og deretter hver 8. uke i en dose på 3-6 mg / kg per administrering. Den gjennomsnittlige effektive dosen av infliximab er 6 mg / kg.
• Hvert hetteglass med stoffet (100 mg) fortynnes i 200 ml 0,9% NaCl-oppløsning..
• Legemidlet administreres intravenøst ​​med en hastighet på ikke mer enn 2 ml / min.
• Ikke administrer glukokortikoider (HA) før infliximab. Innføring av HA indikeres bare med utvikling av transfusjonsreaksjoner.
• Effekten forekommer i gjennomsnitt 1,5 måneder etter behandlingsstart.
• I tilfelle primær medikamentell svikt, er det mulig å bytte til en annen TNF-alfa-hemmer (adalimumab, etanercept) eller til et medikament med en annen virkningsmekanisme (tocilizumab, abatacept).
• Infliximab-behandling utføres i kombinasjon med metotreksat i en dose på 10-25 mg / m 2 per uke s / c eller / m.

• transfusjonsreaksjoner i form av hodepine, kvalme, oppkast, magesmerter, bronkospasme, som stoppes ved intravenøs administrering av HA;
• av langtidseffektene er infeksjoner i øvre luftveier, bronkitt, lungebetennelse, kortpustethet, bihulebetennelse, forverring av herpesinfeksjon, tuberkulose.

Kanskje utviklingen av sekundær ineffektivitet. Ved utvikling av sekundær ineffektivitet indikeres utnevnelse av andre TNF-alfa-hemmere (adalimumab, etanercept).

Adalimumab er et rekombinant monoklonalt antistoff mot TNF-alfa.

• juvenil polyartritt;
• Jura, seropositive;
• pauciarticular juvenil artritt;
• juvenil leddgikt med uveitt;
• infliximab sekundær svikt.

Stoffet er offisielt registrert i henhold til vitnesbyrdet om "juvenil revmatoid artritt" hos barn fra 13 år..

Ved administrering av adalimumab til barn under 13 år, er det nødvendig å få informert samtykke fra foreldrene, samt samtykke fra den lokale etiske komiteen.

• adalimumab administreres subkutant 1 gang på 2 uker i en dose på 40 mg per administrering;
• behandling med adalimumab kan utføres enten som monoterapi, eller i kombinasjon med metotreksat i en dose på 10-25 mg / m 2 / uke.

• hoste, sår hals, nesetetthet;
• smerter på injeksjonsstedet;
• tuberkulose.

Etanercept er en løselig reseptor for TNF-alfa.

• juvenil polyartritt;
• Jura, seropositive;
• pauciarticular juvenil artritt;
• infliximab sekundær svikt.

Legemidlet er offisielt registrert i henhold til vitnesbyrdet om "juvenil revmatoid artritt" hos barn fra 4 år..

Når du foreskriver etanercept for barn under 4 år, er det nødvendig å få informert samtykke fra foreldrene, samt samtykke fra den lokale etiske komiteen.

• administrert subkutant 1 gang på 2 uker i en dose på 0,4 mg / kg kroppsvekt av barnet for administrering;
• etanerceptbehandling utføres i kombinasjon med metotreksat i en dose på 10-25 mg / m 2 / uke.

• infeksjoner i øvre luftveier;
• tuberkulose.

TNF-alfa-hemmer som foreskriver forhold

Før forskrivning av TNF-alfa-hemmere er det nødvendig å gjennomføre en fullstendig undersøkelse av pasienten for latent tuberkulose, som bør omfatte formulering av Mantoux-reaksjon, radiografi og / eller computertomografi i brystet.

• Hvis det oppdages en aktiv tuberkuløs prosess, indikeres konsultasjon med en TB-spesialist, utnevnelse av TNF-alfa-hemmere er kontraindisert.
• Ved en positiv tuberkulintest (papule over 5 mm), er Diaskintest- eller tuberkulinprøver med fortynning nødvendig for å bestemme aktiviteten til tuberkuloseprosessen, og konsultasjon med en TB-lege er også indikert.
• Hvis det oppdages TB-infeksjon, er spesifikk cellegift mot tuberkulose indikert i 3 måneder med mulig etterfølgende administrering av TNF-alfa-hemmere.

Håndtering av pasienter som mottar TNF-alfa-hemmere

• Pasienter som får TNF-alfa-hemmere, trenger en Mantoux-test, radiografi og / eller computertomografi av brystorganene hver 6. måned.
• Hvis tegn på aktiv tuberkuloseinfeksjon oppdages, må TNF-alfa-hemmeren avbrytes og en TB-spesialist konsulteres for å løse problemet med å forskrive spesifikk cellegift mot tuberkulose..
• Hvis to TNF-alfa-hemmere er ineffektive, bytter de til et medikament med en ny virkningsmekanisme (tocilizumab, abatacept).

Rituximab - kimæriske anti-CD20 monoklonale antistoffer oppnådd ved genteknologi.

• alvorlig juvenil leddgikt ved systemisk utbrudd, ildfast mot glukokortikoidbehandling (HA, NSAIDs, og minst to immunsuppressiva med obligatorisk bruk av metotreksat).

Indikasjoner for gjentatte kurs med rituximab-terapi:

• ikke-stoppende systemiske manifestasjoner av juvenil artritt;
• fraværet av en forbedring av 70% i kriteriene for AKP etter 16 ukers terapi;
• forverring av sykdommen etter en periode med remisjon.

Kontraindikasjoner for utnevnelsen av rituximab:

• tilstedeværelsen av betydelige foci av akutt og kronisk infeksjon, en lokal form for tuberkulose;
• alvorlig immunsviktstilstand;
• nøytropeni.

Legemidlet er offisielt registrert i henhold til indikasjonene på "revmatoid artritt" hos voksne.

Når du ordinerer infliximab, må du innhente informert samtykke fra foreldrene og barnet over 14 år, samt samtykke fra den lokale etiske komiteen.

Før forskrivning av rituximab-behandling, trenger alle pasienter en klinisk og laboratorieundersøkelse, inkludert:

• klinisk blodprøve (bestemmelse av hemoglobininnhold, antall røde blodlegemer, blodplater, hvite blodlegemer, antall hvite blodlegemer, ESR);
• biokjemisk blodprøve (bestemmelse av konsentrasjonen av urea, kreatinin, urinsyre, bilirubin, transaminaser i blodserumet);
• bestemmelse av serumkonsentrasjon av IgA, IgM, IgG, RF, CRP;
• Mantoux-reaksjon med 2 TE;
• computertomografi av brystet.

Behandlingen med rituximab:

• For å indusere remisjon, administreres rituximab som en intravenøs infusjon en gang i uken i 4 påfølgende uker i en dose på 375 mg / m 2 per administrering. Administrasjonshastigheten av legemidlet er 2 ml / min. Før starten av infusjonen av rituximab injiseres et antiemetisk middel intravenøst, om nødvendig 100 mg metylprednisolon intravenøst.
• Gjentatt administrering av rituximab kan utføres i løpet av 16-24 uker fra den første injeksjonen av legemidlet. Ordning med medikamentadministrasjon - 1 gang per uke i 4 uker på rad i en dose på 375 mg / m 2 per administrering. Ved mild forverring, eller hvis det er nødvendig å opprettholde klinisk remedie og laboratorieremisjon, kan rituximab gis to ganger med et intervall på 2 uker i en dose på 375 mg / m 2 for administrering.
• Legemidlet er tilgjengelig i form av et konsentrat for tilberedning av infusjoner. Den nødvendige mengden av medikamentet tas under aseptiske forhold og fortynnes til den beregnede konsentrasjonen (1-4 mg / ml) i et infusjonsflaske (pose) med 0,9% NaCl injeksjonsvæske, oppløsning eller 5% dekstroseløsning. Bruk stoffet umiddelbart etter tilberedning av løsningen. Den tilberedte rituximab-løsningen er fysisk og kjemisk stabil i 12 timer ved romtemperatur eller ikke mer enn 24 timer ved en temperatur på 2-8 ° C.

Bivirkninger under rituximabbehandling er delt inn i to grupper - transfusjon (under medikamentadministrasjon) og langvarig (registrert etter medikamentinfusjon).

Transfusjonsreaksjoner oppstår på tidspunktet for administrering av stoffet, disse inkluderer:

• frysninger;
• svakhet;
• dyspné;
• kvalme oppkast;
• kløe, elveblest;
• feber;
• influensalignende syndrom;
• arteriell hypo- og hypertensjon.

Transfusjonsreaksjoner oppstår vanligvis under den første infusjonen av rituximab og er ikke en indikasjon for fullstendig stopp av behandlingen. Hvis det oppstår en reaksjon, er det nødvendig å stoppe infusjonen av medikamentet midlertidig og dryppe metylprednisolon intravenøst ​​i en dose på 5-10 mg / kg (avhengig av reaksjonens alvorlighetsgrad), antihistaminer. Det er nødvendig å vente på fullstendig lettelse av transfusjonsreaksjonen før administrasjonen av stoffet starter på nytt. Administrasjonshastigheten av medisinen under gjenopptakelse av infusjon bør være mindre enn den hvor transfusjonsreaksjonen utviklet seg.

Transfusjonsreaksjoner forekommer sjeldnere ved hver påfølgende administrering av legemidlet; senere, med innføring av rituximab, er det ikke sikkert at bruk av HA og antihistaminer er nødvendig.

Hvis det etter bruk av HA og antihistaminer oppstår alvorlige transfusjonsreaksjoner igjen som ikke tillater fortsatt administrering av legemidlet, bør behandlingen med rituximab seponeres.

Langvarige bivirkninger under rituximab-terapi:

• infeksjoner i øvre og nedre luftveier, inkludert SARS forårsaket av pneumocyster, klamydia, mycoplasmas og virus;
• urinveisinfeksjon;
• infeksjoner i huden;
• sepsis;
• forverring av herpetisk infeksjon;
• leukopeni (nøytropeni);
• reduksjon i serumkonsentrasjon av IgA, IgM, IgG.

Behandling av pasienter som får rituximab-terapi

På bakgrunn av rituximab-terapi er det nødvendig å gjennomføre streng medisinsk overvåking av barnets tilstand for å forhindre og stoppe de uønskede fenomenene som har oppstått.

Alle pasienter vises:

• Overvåking av en klinisk blodprøve 1 gang på 10 dager med bestemmelse av hemoglobininnhold, antall røde blodlegemer, blodplater, hvite blodlegemer, antall hvite blodlegemer, ESR. Med utviklingen av leukopeni og neutropeni med et absolutt antall nøytrofiler mindre enn 1,5 × 10 9 / l, blir barnet vist introduksjon av granulocytt kolonistimulerende faktor (filgrastim) med en hastighet på 5–10 μg / kg / dag subkutant. Filgrastim-behandling bør utføres til det normale antall leukocytter og nøytrofiler er normalisert..
• I tilfelle av utvikling av feberneutropeni indikeres sykehusinnleggelse av pasienten og utnevnelse av bredvirkende antibakterielle medisiner i aldersdoser for å forhindre utvikling av nøytropen sepsis. Beskyttede penicilliner, så vel som cefalosporiner av II - III generasjonen kan tjene som det valgte legemidlet.
• Med utseendet av katarrale fenomener, feber, er en røntgenundersøkelse av brystorganene nødvendig for å utelukke interstitiell (atypisk) lungebetennelse. I de tidlige stadiene av utviklingen kan lungebetennelse være asymptomatisk, og alvorlig respirasjonssvikt utvikler seg i fremtiden. Hospitalisering av pasienten er vist, studier av biologiske medier for å identifisere markører for infeksjon (en blodserumtest for å bestemme antistoffer mot pneumocyster, klamydia, mycoplasmas, herpes simplex virus, cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr; sputumtester for å bestemme klamydiaantigener, mycoplasmas, pneumocystis studien av spytt og urin ved hjelp av polymerasekjedereaksjon (PCR) for å påvise herpes simplex-virus, CMV, Epstein-Barr), så vel som computertomografi av brystorganene. Med utvikling av interstitiell lungebetennelse er det nødvendig å foreskrive antibakterielle medisiner som påvirker de forårsakende midlene til atypiske infeksjoner:
  - hvis pneumocystisinfeksjon oppdages: co-trimoxazol + trimethoprim i en dose på 15 mg / kg / dag (for trimethoprim) i 14-21 dager;
  - hvis klamydial og / eller mykoplasmainfeksjon oppdages, makrolider (klaritromycin i en dose på 15-15 mg / kg / dag, josamycin i en dose på 30 mg / kg / dag) - i 14-21 dager;
  - når du oppdager en aktiv virusinfeksjon: acyclovir i en dose på 5-10 mg / kg hver 8. time eller ganciclovir 5 mg / kg hver 12. time - i 14-21 dager.
• Med et substituttformål, innføring av humant normalt intravenøst ​​immunoglobulin i en dose på 0,2-0,5 g / kg per kurs.
• Ved sepsis indikeres bruk av bredspektret antibakterielle medisiner (ceftriaxon i en dose på 50–100 mg / kg / dag, meropenem 10–20 mg / kg hver 8. time, amikacin 15 mg / kg / dag, netilmicin 5–7,5 mg / kg / dag, cefoperazon + sulbactam i en dose på 40–80 mg / kg / dag) i kombinasjon med humant normalt intravenøst ​​immunoglobulin i en dose på 0,5–1,0 g / kg per kurs.
• Hvis hudinfeksjoner oppdages - observasjon og lokal behandling av en hudlege, utnevnelse av bredspektrede antibakterielle medisiner.
• Ved urinveisinfeksjon - urinkultur, resept på antibakterielle medisiner og uroseptika.

Behandling med rituximab bør utføres på en spesialisert medisinsk institusjon, hvis spesialister har erfaring med å håndtere pasienter i en tilstand av uttalt immunsuppresjon. Den medisinske institusjonen bør i sitt arsenal ha nødvendige laboratorie- og diagnostiske enheter for rettidig diagnose av tilstander assosiert med utvikling av bivirkninger under rituximab-terapi, og også omfatte en gjenopplivning og intensivavdeling.

Tocilizumab er et rekombinant, humanisert monoklonalt antistoff mot den humane IL-6-reseptoren fra IgG1-immunglobulinunderklassen.

• juvenil leddgikt med systemisk utbrudd;
• juvenil polyartritt;
• Jura, seropositive;
• paucarticular juvenil leddgikt.

Legemidlet er offisielt registrert i henhold til indikasjonene på "revmatoid artritt", "ankyloserende spondylitt" hos voksne.

Betingelsene for utnevnelse av tocilizumab:

• Før forskrivning av tocilizumab er det nødvendig å gjennomføre en fullstendig undersøkelse av pasienten for latent tuberkulose, som skal omfatte:
  - Mantoux-reaksjon;
  - radiografi og / eller computertomografi av brystet.
• Hvis det oppdages en aktiv tuberkuloseprosess, indikeres konsultasjon med en TB-lege og utnevnelsen av tocilizumab er kontraindisert.
• Ved en positiv tuberkulintest (papule over 5 mm), er Diaskintest- eller tuberkulinprøver med fortynning nødvendig for å bestemme aktiviteten til tuberkuloseprosessen, og konsultasjon med en TB-lege er også indikert.
• Ved påvisning av tuberkulose er spesifikk cellegift mot tuberkulose indikert i 3 måneder med mulig etterfølgende administrering av tocilizumab.
• Før introduksjon av tocilizumab er det også nødvendig med en klinisk blodprøve. Med en reduksjon i antall leukocytter og nøytrofiler, bør administrasjonen av tocilizumab utsettes til normale indikatorer.
• Når du forskriver tocilizumab, må du innhente informert samtykke fra foreldrene og barnet over 14 år, samt samtykke fra den lokale etiske komiteen.

• tocilizumab er foreskrevet i henhold til ordningen på 8–10 mg / kg en gang hver 2-4 uke, avhengig av alvorlighetsgraden av tilstanden til barnet;
• stoffet administreres intravenøst ​​som en langsom infusjon;
• medikamentet fortynnes i 100 ml 0,9% NaCl-løsning.

• leukopenia, neutropenia;
• infusjonsreaksjoner: hodepine og reaksjoner fra huden (utslett, urticaria).

Behandling av pasienter som får tocilizumab-terapi

• Dagen etter infeksjon med tocilizumab er klinisk blodtellingskontroll nødvendig. I tilfelle en reduksjon i det absolutte antallet nøytrofiler under 1,5 tusen, blir introduksjonen av en rekombinant human granulocyttkolonistimulerende faktor i en dose på 5 μg / kg en gang om dagen til antallet leukocytter og nøytrofiler er normalisert..
• Pasienter som får tocilizumab trenger en Mantoux-test, radiografi og / eller computertomografi av brystorganene hver 6. måned. Hvis tegn på aktiv tuberkuloseinfeksjon oppdages, er kansellering av tocilizumab og konsultasjon av en TB-lege nødvendig for å løse problemet med forskrivning av spesifikk anti-TB cellegift..
• Overvåking av en klinisk blodprøve en gang annenhver uke (utvikling av alvorlig leukopeni og nøytropeni er mulig). I tilfelle av en reduksjon i det absolutte antallet nøytrofiler under 1,5 tusen, blir introduksjonen av en rekombinant human granulocyttkolonistimulerende faktor vist i en dose på 5 μg / kg under kontroll av antall leukocytter og nøytrofiler..
• Når en feber, hoste, hasterinnleggelse på et spesialisert sykehus indikeres.

Abatacept er et fullstendig humant rekombinant oppløselig protein som består av det ekstracellulære domenet til humant CTLA-4 og et modifisert Fc IgG1-fragment. Abatacept modulerer selektivt det viktige ko-stimulerende signalet som er nødvendig for fullstendig aktivering av T-lymfocytter som uttrykker differensieringsklynge 28 (CD28).

• juvenil polyartritt;
• Jura, seropositive;
• paucarticular juvenil leddgikt.

Legemidlet er offisielt registrert i henhold til indikasjonene på "juvenil revmatoid artritt" hos barn fra 6 år..

Forhold som foreskriver Abatacept:

• Før man forskriver abatacept, er det nødvendig å gjennomføre en fullstendig undersøkelse av pasienten for latent tuberkulose med Mantoux-reaksjon, radiografi og / eller computertomografi av brystorganene. Med en positiv tuberkulintest (papule mer enn 5 mm), er Diaskintest- eller tuberkulinprøver med fortynning nødvendig for å bestemme aktiviteten til tuberkuloseprosessen, og en konsultasjon med en TB-lege er også indikert. Ved påvisning av tuberkulose indikeres spesifikk cellegift mot tuberkulose i 3 måneder med mulig etterfølgende administrering av abatacept.

• Abatacept foreskrives i en dose på 10 mg / kg i henhold til skjemaet 0, 2, 6 uker, deretter hver 4. uke.
• Legemidlet fortynnes i 100 ml 0,9% NaCl-løsning..
• Legemidlet administreres intravenøst ​​i 30 minutter.

• muligens utvikling av transfusjonsreaksjoner;
• øvre og nedre luftveisinfeksjoner.

Behandling av pasienter som får abataceptbehandling

• Pasienter som får abatacept trenger en Mantoux-reaksjon, radiografi og / eller computertomografi av brystorganene hver 6. måned.
• Hvis tegn på aktiv tuberkuloseinfeksjon oppdages, er en TB-konsultasjon nødvendig for å løse problemet med å forskrive spesifikk anti-TB cellegift.

Differensiert terapi av forskjellige juvenile artrittalternativer

Juvenil leddgikt med systemisk innsats

• Pulsbehandling med metylprednisolon i en dose på 10-30 mg / kg for administrering i tre påfølgende dager. Indikasjoner er alvorlige og livstruende systemiske manifestasjoner (karditt, pneumonitt, vaskulitt), utvikling av komplikasjoner av juvenil leddgikt (hemofagocytisk syndrom). Tilstedeværelse av feber, utslett, lymfadenopati, hepatosplenomegali er ikke en indikasjon for pulsbehandling av HA. I denne situasjonen er pulsbehandlingen med metotreksat effektiv hos de fleste pasienter..
• Immunosuppressiv terapi:
  - metotreksat i en dose på 50 mg / m 2 en gang i uken intravenøst ​​uten pulsbehandling eller i kombinasjon med pulsbehandling av HA i 8 påfølgende uker; når effekten er oppnådd (lettelse av feber, reduksjon i laboratorieindikatorer for sykdomsaktivitet), overgangen til intramuskulær eller subkutan administrering av methotrexat i en dose på 20-25 mg / m 2 / uke fra den 9. uken av behandlingen;
  - mens du opprettholder feber på bakgrunn av pulsbehandling med metotreksat i 4 uker. Fra den 5. uken, metotreksat i en dose på 50 mg / m 2 en gang i uken intravenøst ​​i kombinasjon med cyklosporin i en dose på 4,5-5,0 mg / kg / dag for oral administrering; når effekten er oppnådd, fra 9. uke, bytt til subkutan eller intramuskulær administrering av metotrexat i en dose på 20–25 mg / m 2 / uke i kombinasjon med cyclosporin i en dose på 4,5–5,0 mg / kg / dag oralt;
  - ved ineffektivitet (konservering av feber, karditt, pneumonitt, serositis og andre livstruende manifestasjoner, uttalte hematologiske forandringer) - rituximab i en dose på 375 mg / m 2 intravenøst ​​en gang i uken i 4 påfølgende uker i kombinasjon med metotreksat og (eller) ciklosporin. 30–60 minutter før hver infusjon, premedikasjon av HA (metylprednisolon i en dose på 100 mg intravenøst), smertestillende midler og antihistaminer (f.eks. Paracetamol og difenhydramin);
  - ved ineffektivitet - tocilizumab i en dose på 8-10 mg / kg kroppsvekt for intravenøs administrering en gang hver 2-4 uke i kombinasjon med metotrexat og (eller) syklosporin;
  - ved ineffektivitet - HA administreres oralt i en dose på 0,2-0,5 mg / kg / dag i kombinasjon med ovennevnte behandlingsmetoder (for regler for forskrivning av HA, se avsnittet "Glukokortikoider").
• Intra-artikulær administrasjon av HA.
• NSAIDs indikert.
• Symptomatisk terapi.
• Immunoglobulin er normalt humant, standard og inneholder antistoffer i klassene IgG, IgA og IgM. Det er indikert i nærvær av samtidig infeksjon, sepsis. Doser og administrasjonsmåte: 0,3-0,5 g / kg per kurs daglig.
• Antibakterielle medisiner, antiplatelet midler, antikoagulantia, fibrinolyseaktiveringsmidler - i henhold til indikasjoner.

Hemofagocytisk syndrom Behandling

• Pulsbehandling med metylprednisolon i en dose på 10-30 mg / kg kroppsvekt for administrering i 3-5 dager på rad, etterfulgt av administrering av prednisolon for oral administrering i en dose på 1-1,5 mg / kg kroppsvekt per dag.
• Antibakterielle medisiner.

Indikasjoner: bakteriell infeksjon, sepsis, ledsaget av en tvilsom (0,5–2 ng / ml) eller positiv (> 2 ng / ml) verdi av procalcitonin-testen selv uten et utbrudd bekreftet ved bakteriologiske og / eller serologiske metoder. Det er nødvendig å foreskrive medisiner med et bredt spekter av virkning (aminoglykosider av 3. eller 4. generasjon, cefalosporiner fra 3. eller 4. generasjon, karbapenemer, etc.). Med åpenbare manifestasjoner av sepsis indikeres den kombinerte bruken av 2-3 antibiotika fra forskjellige grupper for å undertrykke aktiviteten til gram-positiv, gram-negativ, anaerob og soppflora. Legemidler administreres intravenøst ​​eller intramuskulært. Varigheten av behandlingen er 7-14 dager. Om nødvendig endrer antibiotika og forlenger behandlingsforløpet.

• Immunoglobulin er normalt humant, standard og inneholder antistoffer i klassene IgG, IgA og IgM.

Indikasjoner: sepsis, trombocytopeni. Doser og administrering: 0,5–2,0 g / kg per kurs. Gå inn daglig, sakte.

• Med utvikling av spredt intravaskulær koagulasjon (DIC):
  - Heparin administreres intravenøst ​​(døgnet rundt) eller subkutant 4 ganger om dagen med en hastighet på 100-150 U / kg under kontroll av verdiene for aktivert delvis tromboplastintid (APTT); kalsium nadroparin administreres subkutant 1 gang per dag med en hastighet på 80-150 anti-Xa enheter / kg. Behandlingsvarigheten med direkte antikoagulantia er 21-24 dager, etterfulgt av utnevnelse av indirekte antikoagulantia (warfarin).
  - Nyfrosset plasma i en dose på 10 mg / kg / dag.
• Symptomatisk terapi (avgiftning, kardiotrop, etc.) som indikert.

Juvenile polyarthritis, Jura, seropositive

• NSAIDs. Diclofenac i en dose på 2-3 mg / kg, selektive cyclooxygenase-hemmere 2 - nimesulid i en dose på 3-5 mg / kg / dag, meloxicam hos barn over 12 år i en dose på 7,5-15 mg / dag.
• Intra-artikulær administrasjon av HA.
• Immunosuppressiv terapi:
  - metotreksat i en dose på 12-15 mg / m 2 / uke subkutant eller intramuskulært de første 3 månedene;
  - med utilstrekkelig effektivitet av metotrexat i 3 måneder - øke dosen til 20-25 mg / m 2 / uke;
  - med ineffektiviteten til en høy dose metotrexat i 3 måneder og (eller) utvikling av bivirkninger - kombinert immunsuppressiv terapi med leflunomid i en dose på 0,6 mg / kg eller monoterapi med leflunomid i samme dose med intoleranse for metotrexat og utvikling av bivirkninger;
  - med ineffektiviteten av kombinasjonsbehandling i 3 måneder - TNF-alfablokkere: infliximab, adalimumab, etanercept;
• Ifliximab - i en dose på 6 mg / kg for intravenøs administrasjon i henhold til ordningen: 0, 2, 6 uker og deretter hver 8. uke. Behandling med infliximab utføres i kombinasjon med metotreksat i en dose på 15-25 mg / m 2 / uke.
• Adalimumab - i en dose på 40 mg per subkutan injeksjon 1 gang på 2 uker. Det er foreskrevet i kombinasjon med metotrexat i en dose på 15-25 mg / m 2 / uke.
• Etanercept - 0,4 mg / kg for subkutan administrasjon 2 ganger i uken. Det er foreskrevet i kombinasjon med metotrexat i en dose på 15-25 mg / m 2 / uke.
• Ved ineffektivitet - tocilizumab i en dose på 8-10 mg / kg for intravenøs administrering en gang hver 2-4 uke i kombinasjon med metotrexat og (eller) cyclosporin.
• Et lovende medikament for behandling av juvenil polyartritt er et nytt biologisk middel - abatacept (en blokkering av co-stimulering av T-lymfocytter).
• Ved ineffektivitet - GC peroralt i en dose på ikke mer enn 0,25 mg / kg / dag i kombinasjon med ovennevnte behandlingsmetoder.

Pauciarticular juvenil leddgikt

• NSAIDs.
• Intra-artikulær administrering av HA, ikke mer enn 1 gang på 3 måneder.
• Immunosuppressiv terapi:
  - metotreksat i en dose på 7,5-10 mg / m 2 / uke;
  - hvis den er ineffektiv i 3 måneder, må du øke dosen av metotrexat til 15 mg / m 2 / uke eller foreskrive infliximab i kombinasjon med methotrexat i henhold til det tidligere beskrevne opplegget;
  - kombinert immunsuppressiv terapi med metotrexat i en dose på 10-15 mg / m 2 / uke (subkutant eller intramuskulært) og cyclosporin i en dose på 4,5-5,0 mg / kg / dag, mens aktiviteten til det artikulære syndrom opprettholdes;
  - infliximab eller adalimumab eller etanercept i kombinasjon med metotreksat eller cyklosporin med ineffektiviteten til kombinasjonsbehandling;
  - i tilfelle ineffektivitet - tocilizumab i en dose på 8-10 mg / kg for intravenøs administrering en gang hver 2-4 uke i kombinasjon med metotrexat og (eller) syklosporin.
• Et lovende medikament for behandling av paucarticular-varianten av JA er et nytt biologisk middel - abatacept.

Ungdomsartritt med uveitt

En pasient med uveitt bør observeres av en øyelege og revmatolog. Medisinering inkluderer:

• NSAIDs.
• Intra-artikulær administrering av HA, ikke mer enn 1 gang på 3 måneder.
• Immunosuppressiv terapi:
  - cyclosporin i en dose på 3,5-5 mg / kg / dag;
  - med ineffektivitet - adalimumab 40 mg / kg 1 gang på 2 uker i kombinasjon med cyklosporin;
• I litteraturen er det bevis på effektiviteten til et nytt biologisk middel - abatacept i behandlingen av juvenil artritt med uveitt:
  - lokal behandling av uveitt;
  - HA (deksametason, betametason):
  • ved akutt uveitt, raskt og rasende foreskrevet med deksametasonholdige dråper: 1 dråpe 6 ganger om dagen, med en gradvis dosereduksjon (1 dråpe 1 gang på 2 uker) under tilsyn av en øyelege. Etterbrenneren må utføres i kombinasjon med bruk av NSAID-holdige dråper;
  • for subakutt og treg løpet av uveitt, dexametason blir innpodet: 1 dråpe 2-3 ganger om dagen, med en gradvis dosereduksjon under tilsyn av en øyelege (1 dråpe 1 gang på 2 uker) til den er fullstendig avbrutt;
  • ved ineffektivitet av den indikerte behandlingen, samt ved alvorlig panuveitt, utføres parabulbarinjeksjoner av betametason (0,5 ml) en gang hver 10-14 dag. Det må huskes at under parabulbarinjeksjoner er det høy risiko for skade på øyeeplet (ptose, periokulær fibrose, periokulær muskelfibrose, subatrofi av fibervev i bane, enophthalmos);
  - dråper som inneholder NSAIDs (diklofenak, indometacin):
  • ved akutt uveitt: 1-2 dråper 4-6 ganger om dagen med gradvis dosereduksjon (1 dråpe 1 gang på 2 uker) under tilsyn av en øyelege. I en obligatorisk kombinasjon med etterbrenner dexametason;
  • i tilfelle subakutt og treg løpet av uveitt, blir instillasjon av NSAID-holdige dråper utført: 1 dråpe 2-3 ganger om dagen, med en gradvis dosereduksjon under tilsyn av en øyelege (1 dråpe 1 gang på 2 uker) til fullstendig kansellering. Behandlingen begynner i kombinasjon med deksametasonholdige dråper;
  - korte mydriatika er foreskrevet for profylakse og behandling av iridokrystallinske synekier: mydriacylholdige dråper: 1-2 dråper 2 ganger om dagen i 1 måned under tilsyn av en øyelege. Om nødvendig kan kurset forlenges opp til 2 måneder;
  - i nærvær av dystrofiske forandringer, brukes medisiner som forbedrer hornhinnetrofisme: taurin 1-2 dråper 2 ganger om dagen, dexpanthenol (salve legges 1 gang per dag, under øyelokket om natten) i 2 måneder, deretter en 2-måneders pause, deretter et andre kurs i 2 måneder.

Kirurgi

Hovedtyper av kirurgisk behandling er ledderstatning, tenotomi, kapselotomi.

Indikasjoner for kirurgisk behandling er:

• alvorlige leddeformasjoner, betydelig begrensning av bevegelse i leddene;
• ledd ankylose (ledderstatning);
• utvikling av aseptisk nekrose i lårhodene (endoprotetikk i hofteleddene);
• alvorlige leddkontrakter som ikke er tilgjengelige for medisinsk og konservativ ortopedisk behandling (tenotomi, kapselotomi).

Håndtering av pasienten på poliklinisk basis

Behandlingen av pasienter med ungdomsartritt i poliklinisk setting bør gi:

• pediatrisk revmatolog;
• pediatrisk kardiorematolog;
• barnelege som har bestått en syklus med tematisk forbedring i pediatrisk revmatologi, under hensyntagen til anbefalingene fra en spesialisert revmatologiavdeling.

• Det er indikert for alle barn med en nyetablert diagnose, for bekreftelse og utvikling av behandlingstaktikker;
• senere, barn med ungdommelig leddgikt med et systemisk utbrudd på minst 3 ganger i året for å gjennomføre en fullstendig undersøkelse og om nødvendig endre terapi;
• i tilfelle forverring av systemiske manifestasjoner (påkrevd!);
• barn med paucarticular juvenil artritt og juvenile polyarthritis - minst en gang i året, samt med forverring av en sykdom som ikke kan stoppes på poliklinisk basis.

Fysisk undersøkelse av alle pasienter med leddsskade utføres 1 gang per måned. Ved behandling av immunsuppressiva:

• Klinisk blodprøve (antall røde blodlegemer, hemoglobin, blodplater, hvite blodlegemer, antall hvite blodlegemer, ESR) 1 gang på 2 uker. Med en reduksjon i antall leukocytter, røde blodlegemer, blodplater under det normale, bør immunsuppressiva avlyses i 5–7 dager, etter en kontrollblodprøve, med normalisering av parametrene, fortsett å ta legemidlet.
• Analyse av biokjemiske parametere (totalt protein, proteinfraksjoner, konsentrasjon av urea, kreatinin, bilirubin, kalium, natrium, ionisert kalsium, transaminaser, alkalisk fosfatase) - 1 gang på 2 uker. Med en økning i nivået av urea, kreatinin, transaminaser, bilirubin over det normale, bør immunsuppressiva avbrytes i 5–7 dager, etter en blodprøvekontroll, med normalisering av parametrene, fortsette å ta stoffet.
• Analyse av immunologiske parametere (konsentrasjon av IgA, IgM, IgG, CRP, RF, ANF) - 1 gang på 3 måneder. Alle pasienter gjennomgår et EKG en gang hver tredje måned. Ultralyd av bukhulen, hjerte, nyrer, røntgenundersøkelse av brystet, berørte ledd, om nødvendig ryggraden, sakroiliac ledd - 1 gang på 6 måneder. Med en forverring av systemiske manifestasjoner av ultralyd av de indre organer og røntgen av brystet, EKG og andre nødvendige instrumentelle undersøkelsesmetoder (computertomografi, magnetisk resonansavbildning).

Pasienter som får NSAIDs og HA trenger regelmessig esophagogastroduodenoscopy med biopsi på Helicobacter pylori og morfologisk diagnose - en gang hver 6. måned for å utelukke erosive, ulcerative prosesser og gastropatier..

Konsultasjon med en oculist og undersøkelse med en spalte lampe for alle pasienter med leddskade - 1 gang på 3 måneder.

Alle barn med ungdomsartritt - funksjonshemming.

Pasienter med ungdomsartritt med systemisk utbrudd blir vist hjemmeopplæring for å unngå kontakt med infeksjoner som kan utløse en forverring av systemiske manifestasjoner. Barn med polyartritt og pauciarthritis blir undervist hjemme i perioder med forverring. Mens du går på skole, vises ikke kroppsøvingskurs i den generelle gruppen. Treningsterapi klasser kreves med en spesialist som er kjent med patologifunksjonene.

Forebyggende vaksinasjoner, innføring av gammaglobuliner er kontraindisert.

Pasienttrening

Pasienten og foreldrene hans skal være klar over de viktigste kliniske tegnene, sykdommens natur, faktorene som utløser forverring. De bør informeres i detalj om alle fordelene og bivirkningene av medisiner, behovet for regelmessig medisinering. Pasienter skal instrueres om viktigheten av nøye, regelmessig overvåking av pågående terapi. Hvis bivirkninger oppstår, bør pasienten være klar over sekvensen av sine handlinger (midlertidig seponering av medisiner og konsultere lege). Det er nødvendig å utdanne pasientene seg selv og foreldrene sine i ferdighetene til daglig trening, fysisk trening.

Prognose

Ved systemiske varianter av juvenil artritt hos 40-50% av barna, er prognosen gunstig, remisjon kan vare fra flere måneder til flere år. Imidlertid kan forverring av sykdommen utvikle seg år etter vedvarende remisjon. 1/3 av pasientene har et kontinuerlig tilbakefall av sykdommen. Den mest ugunstige prognosen er hos barn med vedvarende feber, trombocytose og langvarig HA-terapi. 50% av pasientene utvikler alvorlig destruktiv leddgikt. Hos 20% av voksne er amyloidose notert hos 65% - alvorlig funksjonsnedsettelse..

Hos alle barn med en tidlig debut av polyartikulær seronegativ juvenil artritt, er prognosen dårlig. Ungdommer med seropositiv polyartritt har høy risiko for å utvikle alvorlig ødeleggende leddgikt, funksjonshemming på grunn av tilstanden i bevegelsesapparatet..

Hos 40% av pasientene med tidlig begynt oligoartritt dannes destruktiv symmetrisk polyartritt. Hos pasienter med sent utbrudd er en transformasjon av sykdommen til ankyloserende spondylitt mulig. 15% av pasientene med uveitt kan utvikle blindhet.

Dødeligheten ved ungdomsartritt er ikke høy. De fleste dødsfall er assosiert med utviklingen av amyloidose eller smittsomme komplikasjoner hos pasienter med en systemisk versjon av juvenil artritt, ofte som følge av langvarig HA-terapi. Ved sekundær amyloidose bestemmes prognosen av muligheten og suksessen til behandlingen av den underliggende sykdommen.

Konklusjon

Ungdomsartritt er en av de vanligste og alvorlige kroniske betennelsessykdommene hos barn, som i mangel av effektiv terapi fører til rask funksjonshemming hos pasienter. I de senere år blir imidlertid synet på ungdomsartritt som en potensielt uhelbredelig og prognostisk ugunstig sykdom revidert. Dette skyldes i stor grad utvidelsen av mulighetene for tidlig diagnose av juvenil artritt, som lar deg starte aktiv terapi ved begynnelsen av sykdommen, og utviklingen av en ny klasse av grunnleggende antiinflammatoriske medisiner, de såkalte "genetisk manipulerende biologiske midlene" som selektivt blokkerer viktige koblinger i immunopatogenesen av juvenil artritt. Den unike virkningsmekanismen og den mest selektive effekten på immunforsvaret, den høye frekvensen for å oppnå remisjon av sykdommen, utviklingen av en rask respons på terapi indikerer det tilrådelig å fortsette studiet av effektiviteten og sikkerheten til biologiske stoffer hos pasienter med forskjellige varianter av juvenil artritt. Dermed gjør tidlig diagnose og rettidig start av adekvat immunsuppressiv og biologisk terapi - selv før det ser ut til ødeleggende endringer i leddene og pasientens funksjonshemming, det mulig å endre den ugunstige prognosen for denne sykdommen..

E. I. Alekseeva, lege i medisinske vitenskaper, professor
T. M. Bzarova

Tumor nekrose faktoranalyse

Hva er tumor nekrose faktor (TNF)??

Tumor nekrose faktor glycoprotein

TNF (cachexin) er et glykoprotein som regulerer immun- og betennelsesfenomener. En studie på nivået av TNF avslører tilstedeværelsen av sykdommer, komplikasjoner, forstyrrelser i immunstatus, ondartede formasjoner. Konsentrasjonen av glykoprotein er en grunnleggende faktor for å bestemme taktikken for behandling for autoimmune sykdommer, multippel organsvikt, onkologiske patologier.

TNF ble først oppdaget som et stoff med evnen til å forårsake nekrose av tumorceller, hvor navnet kommer fra. Cachexin aktiverer prosessen med å drepe kreftceller gjennom dannelse av nitrogenoksid og eksponering for membranoksygen i cellen. Deretter ble det funnet at TNF har mange funksjoner:

• er en nøkkelregulator for alle inflammatoriske prosesser;
• om nødvendig akselererer eller suspenderer spredningen av B- og T-lymfocytter;
• fremmer aktivering av proteiner med akutt fase, utvikling av nervevekstfaktorer;
• øker ekspresjonen av et antall antigener, er involvert i aktiveringen av antistoffproduksjon;
• stimulerer biosyntese av koagulasjonsfaktorer;
• ødelegger skadelige celler: tumorceller påvirket av parasitter og virus;
• fremmer nedbrytningen av fettvev;
• provoserer økt syntese av visse interleukiner;
• involvert i prosessen med avvisning av transplanterte vev.

Norm for TNF

Referanseintervaller er laboratorieavhengige.

Standardverdier er 0 - 50 pg / l, men mange laboratorier beregner nivået av TNF i milliliter, da er referanseverdiene 0 - 8,2 pg / ml.

Med normale verdier eller en liten økning i TNF, bidrar det til kroppens motstand mot forskjellige sykdommer, stimulerer immunforsvaret, beskytter mot ioniserende stråling og forhindrer utvikling av ondartede svulster.

Men i høye doser provoserer det motsatt effekt, patologier skaffer seg mer alvorlige former, den farligste av dem er sjokksyndrom. Det bidrar også til utvikling av andre kritiske tilstander, forårsaker kakeksi ved kroniske sykdommer, og ved multippel sklerose provoserer det apoptose av nevroner og nedbrytning av celler. Hos pasienter med malaria utvikler cachexin i høy konsentrasjon et nevrologisk syndrom, med leddgikt forårsaker leddeformasjon, med diabetes stimulerer ødeleggelsen av insulinproduserende celler.

Økte nivåer av TNF (årsaker)

Nivået på indikatoren kan øke med psoriasis

Faktorer som forårsaker en høy konsentrasjon av TNF er:

• alvorlige smittsomme sykdommer (sepsis, hepatitt C);
• lidelser i koagulasjonssystemet (DIC);
• bakteriell hjernehinnebetennelse;
• purulente prosesser i bukspyttkjertelen;
• hjertesvikt med koronarsykdom;
• kronisk lungepatologi;
• autoimmune patologier (SLE, revmatoid artritt);
• omfattende brannskader;
• Crohns sykdom;
• allergiske reaksjoner;
• onkologiske sykdommer;
• sjokkforhold;
• psoriasis, kollagenoser;
• koronar aterosklerose;
• graviditetspatologi;
• transplantasjon avslag.

Nedsatte nivåer av TNF (årsaker)

Nedgang i en indikator kan skje ved en neoplasma i magen

Lav konsentrasjon indikerer årsakene:

• positiv dynamikk av sykdommen, effektiv terapi;
• uttømming av immunforsvaret mot en bakgrunn av langvarige smittsomme sykdommer;
• immunsvikt, inkludert AIDS;
• neoplasmer i magen;
• alvorlig atopisk syndrom;
• megaloblastisk anemi.

Kortikosteroider, immunsuppressiva og cytostatika reduserer TNF-nivået.

Indikasjoner for analyse for TNF

Nivået på indikatoren er nødvendig når du bestemmer medisinsk taktikk

En studie på nivået av cachexin er foreskrevet:

• Som en indikator på immunsystemets tilstand ved alvorlige sykdommer.
• For å bestemme stadiet og formen for forskjellige sykdommer.
• For onkologiske sykdommer.
• Å identifisere skjulte patologiske prosesser.
• Når du velger en behandlingsstrategi for en rekke sykdommer.
• Under terapi med TNF-hemmere, medisiner basert på TNF.

Studieforberedelse

Forberedelse til analyse gir sanne resultater

Før du bestiller analysen, må du vurdere følgende regler:

1. Dagen før studien skal ekskludere alkohol, røyking, overdreven fysisk og emosjonelt stress.
2. Det siste måltidet skal fullføres 12 timer før analyse.
3. Den dagen blodprøven er tatt, ikke drikk te, kaffe eller andre drinker. Du kan drikke rent vann.
4. Medisinering anbefales å avlyses. Hvis dette ikke er mulig, må du gi en liste over medisiner til legen din.
5. Alle andre studier (ultralyd, røntgen) bør utføres etter analyse.
6. Gi blod om morgenen.

TNF i diagnose og behandling av kreft

TNF-medisiner har tatt en sterk plass i behandlingen av kreft

Nivået av TNF øker signifikant i ondartede svulster, siden cachexin aktivt deltar i immun antitumor-respons, forårsaker lys av kreftceller og hemorragisk nekrose av svulster. Det er bemerkelsesverdig at effekten av TNF er rettet spesifikt mot ondartede celler, uten å påvirke sunne celler. Disse egenskapene har inspirert forskere til å lage antitumormedisiner basert på TNF.

De første eksperimentene ga et positivt resultat i kampen mot kreft, men ble ledsaget av mange bivirkninger, siden TNF har høy toksisitet. Deretter begynte medisinene å bli introdusert i tumorsonen for å utøve en effekt lokalt. Sammen med dette fortsatte utviklingen av et mindre giftig stoff over hele verden..

TNF-basert medikament

I Europa ble det laget et rekombinant TNF-legemiddel kalt Beromun, som har evnen til å skade karene til ondartede svulster. I USA undersøkes forskjellige kombinasjoner av TNF med andre medisiner, og kolloidalt gull tilknyttet TNF brukes også. I Russland i 1990 ble et stoff opprettet basert på TNF og Timosin alpha 1, kalt Refnot.

Toksisiteten til moderne medisiner reduseres med 100 ganger, de kan brukes intramuskulært og subkutant, som et resultat av dette oppnås en effekt både på selve svulsten og på fjerne metastaser. TNF i en ny form brukes som en uavhengig behandling og sammen med stråling og cellegift. Fordelen med medisiner med TNF er deres selektive effekt på kreftceller. Medikamenter bidrar også til enklere toleranse for stråling og cellegift, hjelper til med å redusere rus og fungerer som profylaktisk mot smittsomme komplikasjoner under terapi. Generelt ble en positiv effekt oppnådd i omtrent 60% av tilfellene.

Tumor Necrosis Factor-alpha (TNF-alpha)

Tumornekrose faktor-alfa - bestemmelse av konsentrasjonen i blodet til et protein produsert av immunkompetente celler og deltar i den komplekse reguleringen av inflammatoriske og immunprosesser i menneskekroppen.

Tumornekrose faktor-alfa, TNF-α, cachectin.

PG / ml (pikogram per milliliter).

Hva biomateriale kan brukes til forskning?

Hvordan forberede deg på studien?

• Ekskluder alkohol fra kostholdet innen 24 timer før studien.
• Ikke spis i 12 timer før studien, du kan drikke rent vann.
• Fjern fysisk og emosjonell stress innen 24 timer før undersøkelsen.
• Ikke røyk i 30 minutter før studien..

Studieoversikt

Tumornekrose-faktor hører til klassen cytokiner - proteiner som produseres av forskjellige celler i immunsystemet for å regulere komplekset av intercellulære interaksjoner i immunresponsen. Navnet på proteinet reflekterer bare en av dets biologiske effekter, funnet i eksperimenter på mus, hvoretter TNF ble oppdaget. Imidlertid er rollen til dette cytokinet ikke begrenset til ødeleggelse av tumorceller - i tillegg spiller TNF en nøkkelrolle i reguleringen av immunresponsen.

Hovedcellene som produserer tumor nekrose faktor er aktiverte monocytter og makrofager. TNF kan også frigjøres av perifere blodgranulocytter, naturlige killerceller og T-lymfocytter. De viktigste stimulantene for utskillelse av tumor nekrose faktor er virus, mikroorganismer og deres metabolske produkter (for eksempel lipopolysakkarider av gramnegative bakterier). I tillegg kan andre cytokiner produsert av immunceller spille rollen som sentralstimulerende midler: interleukiner, kolonistimulerende faktorer, interferoner.

De viktigste biologiske virkningene av tumor nekrose faktor:

cytotoksisk aktivitet - TNF forårsaker hemorragisk nekrose av tumorceller, og forårsaker også døden av celler som er berørt av virus;

det har en immunmodulerende effekt - den aktiverer granulocytter, makrofager, hepatocytter (produksjonen av akutte fase proteiner øker), stimulerer syntesen av andre pro-inflammatoriske cytokiner;

stimulerer spredning og differensiering av nøytrofiler, T- og B-lymfocytter, forbedrer deres inntreden fra benmargen i blodet og vandrer til betennelsesfokus.

Alvorlighetsgraden av de biologiske effektene av TNF avhenger av konsentrasjonen. Så i lave konsentrasjoner virker den hovedsakelig på produksjonsstedet, og medierer lokale immuninflammatoriske prosesser. I høye konsentrasjoner kan det imidlertid føre til hyperaktivering av cytokiner og tap av kroppskontroll av betennelse og immunrespons.

Tumornekrosefaktor spiller en viktig rolle i utviklingen av noen kritiske forhold. I de første stadiene av utviklingen av det systemiske inflammatoriske responssyndromet (SIRS) og sepsis oppstår en økning i konsentrasjonen av TNF i blodet (under påvirkning av bakterielle endotoksiner). For tiden antas det at høye konsentrasjoner av TNF på bakgrunn av alvorlig infeksjon og sepsis fører til utvikling av septisk sjokk. TNF kan forstyrre metabolismen av fett og karbohydrater og forårsake utmattelse og kakeksi hos pasienter med svulster og langvarige smittsomme sykdommer.

I tillegg til cytotoksisk aktivitet mot tumor og infiserte celler, tar TNF også del i avvisningsreaksjoner av transplanterte organer og vev. En økning i konsentrasjonen av cytokin i blodet i de tidlige stadiene etter transplantasjon kan indirekte indikere begynnelsen på avvisningsreaksjonen. TNF er involvert i patogenesen av mange autoimmune sykdommer, inkludert revmatoid artritt.

Dette er på ingen måte en uttømmende liste over de biologiske effektene av TNF. Imidlertid bestemmer de listede effektene av tumor nekrose faktor de viktigste diagnostiske behovene for å studere konsentrasjonen.

Hva brukes studien til??

• For å bestemme konsentrasjonen av tumor nekrose faktor i blodet.

Når en studie er planlagt?

• Å bestemme konsentrasjonen av TNF er ikke en rutinemessig studie. Gitt at dette cytokinet deltar i en lang rekke immunprosesser, bestemmes behovet for undersøkelse av den spesifikke kliniske situasjonen. Nivået av TNF blir ofte studert i kombinasjon med andre cytokiner for å diagnostisere forstyrrelser i immunstatusen. Hos pasienter med alvorlige infeksjoner og sepsis korrelerer cytokinnivået med alvorlighetsgraden og utfallet av sykdommen. Noen ganger er det lurt å bestemme nivået av TNF under behandling med medisiner i klassen av hemmere av tumor nekrose faktor.

Hva betyr resultatene??

Hvem foreskriver studien?

Revmatolog, onkolog, transplantolog, allmennlege, allmennlege.

Litteratur

Henrys Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 23e by Richard A. McPherson MD MSc (Author), Matthew R. Pincus MD PhD (Author). St. Louis, Missouri: Elsevier, 2016. Side 974.

A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, 9. utgave, av Frances Fischbach, Marshall B. Dunning III. Wolters Kluwer Health, 2015. Side 644.

Klinisk laboratoriediagnostikk: nasjonale retningslinjer: i 2 bind - T. I / Ed. V.V.Dolgova, V.V. Menshikova. - M.: GEOTAR-Media, 2012.S. 236-237.

Tumor nekrose faktor (TNF): rolle i kroppen, bestemmelse i blodet, avtalen i form av medisiner

Tumornekrosefaktor (TNF, Tumor necrosis factor, TNF) er et ekstracellulært protein som praktisk talt er fraværende i blodet til en sunn person. Dette stoffet begynner å bli aktivt utviklet under patologi - betennelse, autoimmunisering, svulster.

I moderne litteratur kan du finne betegnelsen som TNF og TNF-alpha. Det sistnevnte navnet regnes som foreldet, men brukes fortsatt av noen forfattere. I tillegg til alfa-TNF, er det en annen form for det - beta, som dannes av lymfocytter, men mye tregere enn den første - over flere dager.

TNF produseres av blodceller - makrofager, monocytter, lymfocytter, samt endotelforing av blodkar. Når et fremmed proteinantigen (mikroorganisme, dets toksin, tumorvekstprodukter) kommer inn i kroppen, når TNF sin maksimale konsentrasjon i løpet av de første 2-3 timene.

Tumornekrosefaktor skader ikke friske celler, men samtidig har den en sterk antitumoreffekt. For første gang ble en slik effekt av dette proteinet påvist i forsøk på mus der tumorregresjon ble observert. I denne forbindelse fikk proteinet navnet. Senere studier viste at TNFs rolle ikke er begrenset til lysering av tumorceller, dens virkning er mangefasettert, den deltar ikke bare i reaksjoner i patologi, men er også nødvendig for en sunn kropp. Samtidig reiser alle funksjonene til dette proteinet og dets sanne essens mange spørsmål..

Hovedrollen til TNF er deltakelse i inflammatoriske og immunresponser. Disse to prosessene er nært beslektede, de kan ikke skilles. I alle stadier av dannelsen av immunrespons og betennelse, virker tumornekrosefaktoren som et av de viktigste regulatoriske proteiner. I svulster forekommer også aktivt inflammatoriske og immunprosesser "kontrollert" av cytokiner..

De viktigste biologiske effektene av TNF er:

• Deltakelse i immunsvar;
• Regulering av betennelse;
• Påvirkning på prosessen med hematopoiesis;
• Cytotoksisk effekt;
• Intersystemeffekt.

Når mikrober, virus, fremmede proteiner kommer inn i kroppen, aktiveres immunitet. TNF bidrar til en økning i antall T- og B-lymfocytter, bevegelse av nøytrofiler i fokus på betennelse, "klistring" av nøytrofiler, lymfocytter, makrofager til indre slimhinne i blodkar på inflammasjonsstedet. En økning i vaskulær permeabilitet i utviklingssonen for den inflammatoriske responsen er også resultatet av virkningen av TNF.

Effekten av tumor nekrose faktor (TNF) på kroppens celler

Tumor nekrose faktor påvirker hematopoiesis. Det hemmer reproduksjonen av røde blodlegemer, lymfocytter og celler i den hvite spiren av hematopoiesis, men hvis hematopoiesis undertrykkes av en eller annen grunn, så vil TNF stimulere det. Mange aktive proteiner, cytokiner, har en beskyttende effekt mot stråling. TNF har også disse effektene..

Tumornekrose-faktor kan ikke bare påvises i blod, urin, men også i cerebrospinalvæske, noe som indikerer dens indre systemeffekt. Dette proteinet regulerer aktiviteten til nervesystemet og endokrine systemer. Beta-arten av TNF har en overveiende lokal effekt, og kroppen er forpliktet til alfaformen av cytokinet av de systemiske manifestasjonene av immunitet, betennelse og regulering av metabolisme.

En av de viktigste effektene av TNF er anerkjent som cytotoksisk, det vil si ødeleggelse av celler, som fullstendig manifesterer seg i utviklingen av svulster. TNF virker på tumorceller og forårsaker deres død på grunn av frigjøring av frie radikaler, reaktive oksygenarter og nitrogenoksid. Siden enkle kreftceller dannes i en hvilken som helst kropp gjennom livet, er TNF også nødvendig for at friske mennesker rettidig og nøytraliserer dem raskt..

Organ- og vevstransplantasjon ledsages av plassering av fremmede antigener i kroppen, selv om organet er best egnet for et sett med spesifikke individuelle antigener. Transplantasjon er ofte ledsaget av aktivering av lokale inflammatoriske reaksjoner, som også er basert på virkningen av TNF. Eventuelt fremmed protein stimulerer immunresponsen, og transplanterte vev er intet unntak..

Etter transplantasjon kan en økning i serumcytokininnholdet påvises, noe som indirekte kan indikere begynnelsen av en avvisningsreaksjon. Dette faktum ligger til grunn for studier om bruk av medisiner - antistoffer mot TNF, som kan hemme avvisning av transplantert vev..

Den negative effekten av høye konsentrasjoner av TNF blir observert i alvorlig sjokk på bakgrunnen av septiske forhold. Produksjonen av dette cytokinet er spesielt uttalt når infisert med bakterier, når en skarp hemming av immunitet er kombinert med hjerte-, nyre- og leversvikt, noe som fører til død av pasienter.

TNF er i stand til å bryte ned fett og inaktivere enzymet som er involvert i lipidakkumulering. Store konsentrasjoner av cytokin førte til uttømming (kakeksi), så det ble også kalt cachectin. Disse prosessene forårsaker kreftkakeksi og utmattelse hos pasienter med langvarige smittsomme sykdommer..

I tillegg til tumorceller, gir TNF også ødeleggelse av celler som er påvirket av virus, parasitter og sopp. Dens virkning, sammen med andre pro-inflammatoriske proteiner, forårsaker en økning i kroppstemperatur og lokal forstyrrelse av mikrosirkulasjonen.

I tillegg til de beskrevne egenskapene, spiller TNF også en reparasjonsfunksjon. Etter skade på betennelsesfokus og en aktiv immunrespons øker helbredelsesprosesser. TNF aktiverer blodkoagulasjonssystemet, på grunn av hvilken inflammasjonssonen avgrenses ved hjelp av mikrovaskulaturen. Mikrothrombi forhindrer videre spredning av infeksjoner. Aktivering av fibroblastceller og deres syntese av kollagenfibre fremmer helbredelse av lesjonen.

Bestemmelse av nivået av TNF og dets betydning

En laboratorieundersøkelse av nivået av TNF gjelder ikke for ofte brukte analyser, men denne indikatoren er veldig viktig for visse typer patologi. Definisjonen av TNF er vist med:

1. Hyppige og langvarige smittsomme og inflammatoriske prosesser;
2. Autoimmune sykdommer;
3. Ondartede svulster;
4. Brannsykdom;
5. skader
6. Kollagenose, revmatoid artritt.

En økning i nivået av cytokiner kan ikke bare tjene som diagnostisk, men også som et prognostisk kriterium. Så ved sepsis spiller en kraftig økning i TNF en dødelig rolle, noe som fører til alvorlig sjokk og død..

For forskning tas venøst ​​blod fra pasienten, før analyse er det ikke tillatt å drikke te eller kaffe, bare vanlig vann er akseptabelt. Minst 8 timer bør utelukke inntak av mat.

En økning i TNF i blodet observeres med:

• Smittsom patologi;
• sepsis;
• Burns;
• Allergiske reaksjoner;
• Autoimmune prosesser;
• Multippel sklerose;
• Meningitt og encefalitt av bakteriell eller viral art;
• DIC;
• Graft versus vertsreaksjoner;
• psoriasis
• Type 1 diabetes mellitus;
• Myelom og andre svulster i blodsystemet;
• Sjokk.

I tillegg til å øke, er det mulig å senke nivået av TNF, fordi det normalt skal være til stede, om enn i små mengder, for å opprettholde helse og immunitet. En reduksjon i konsentrasjonen av TNF er karakteristisk for:

1. Immunmangel syndromer;
2. Kreft i de indre organene;
3. Bruken av visse medisiner - cytostatika, immunsuppressiva, hormoner.

TNF i farmakologi

En rekke biologiske reaksjoner formidlet av TNF har ført til studier på klinisk bruk av medikamenter med tumor nekrose faktor og dets hemmere. De mest lovende antistoffene er de som reduserer mengden av TNF ved alvorlige sykdommer og forhindrer dødelige komplikasjoner, samt et rekombinant syntetisk cytokin foreskrevet for kreftpasienter.

Aktive medisiner er analoger av den menneskelige tumor nekrose faktor i onkologi. For eksempel er slik behandling, sammen med standard cellegift, svært effektiv mot brystkreft og noen andre svulster..

TNF-alfa-hemmere har betennelsesdempende effekter. Med utvikling av betennelse er det ikke nødvendig å umiddelbart foreskrive medisiner fra denne gruppen, for for å komme seg, må kroppen selv gå gjennom alle stadier av den inflammatoriske prosessen, danne immunitet og sikre helbredelse.

Tidlig undertrykkelse av de naturlige forsvarsmekanismene er fylt med komplikasjoner, derfor er TNF-hemmere bare indikert med en overdreven, utilstrekkelig reaksjon når kroppen ikke er i stand til å kontrollere den smittsomme prosessen..

TNF-hemmer medisiner - remicade, enbrel - er foreskrevet for revmatoid artritt, Crohns sykdom hos voksne og barn, ulcerøs kolitt, spondylitt, psoriasis. Som regel brukes disse medisinene ikke ineffektiviteten til standard terapi med hormoner, cytostatika, antitumormidler, med intoleranse eller tilstedeværelse av kontraindikasjoner for medikamenter fra andre grupper..

Antistoffer mot TNF (infliximab, rituximab) undertrykker overflødig produksjon av TNF og er indikert for sepsis, spesielt med fare for sjokk, i tilfelle utviklet sjokk reduserer de dødeligheten. Antistoffer mot cytokiner kan foreskrives i tilfelle langvarige smittsomme sykdommer med kakeksi..

Tymosin-alfa (tymaktid) er klassifisert som et immunmodulerende middel. Det er foreskrevet for sykdommer med nedsatt immunitet, smittsom patologi, sepsis, for å normalisere hematopoiesis etter bestråling, for HIV-infeksjon, alvorlige postoperative infeksjons komplikasjoner.

Cytokinbehandling er en egen retning i behandlingen av onkopatologi, som har utviklet seg siden slutten av forrige århundre. Cytokinpreparater viser høy effektivitet, men deres uavhengige bruk er ikke berettiget. Det beste resultatet er bare mulig med en integrert tilnærming og kombinert bruk av cytokiner, cellegift og stråling.

TNF-baserte medisiner ødelegger svulsten, forhindrer spredning av metastaser og forhindrer tilbakefall etter fjerning av neoplasmer. Ved samtidig bruk med cytostatika reduserer cytokiner deres toksiske virkning og sannsynligheten for bivirkninger. I tillegg, på grunn av den gunstige effekten på immunitet, forhindrer cytokiner mulige smittsomme komplikasjoner under cellegift.

Blant TNF-medisiner med antitumoraktivitet brukes Refnot og Ingaron registrert i Russland. Dette er medisiner med påvist effektivitet mot kreftceller, men deres toksisitet er en størrelsesorden lavere enn cytokinet som dannes i menneskekroppen.

Refnot har en direkte destruktiv effekt på kreftceller, hemmer deres deling og forårsaker hemorragisk nekrose av svulsten. Neoplasmaens levedyktighet er nært knyttet til blodtilførselen, og refnote reduserer dannelsen av nye kar i svulsten og aktiverer koagulasjonssystemet.

En viktig egenskap ved refnota er dens evne til å forbedre den cytotoksiske effekten av medikamenter basert på interferon og andre antitumormidler. Så det øker effektiviteten av cytarabin, doxorubicin og andre, på grunn av hvilken man oppnår en høy antitumoraktivitet av den kombinerte bruken av cytokiner og kjemoterapeutiske medisiner..

Refnot kan ikke foreskrives ikke bare for brystkreft, som indikert i de offisielle anbefalingene for bruk, men også for andre neoplasmer - lungekreft, melanom, svulster i det kvinnelige reproduktive systemet.

Bivirkninger ved bruk av cytokiner er få, vanligvis en kortvarig feber, kløende hud. Legemidler er kontraindisert i tilfelle individuell intoleranse, gravide og ammende mødre.

Cytokinbehandling foreskrives utelukkende av en spesialist, selvmedisinering er i dette tilfellet uaktuelt, og medisiner kan kun kjøpes etter resept. Et individuelt behandlingsopplegg og kombinasjon med andre antitumormidler utvikles for hver pasient..

Video: forelesning om bruk av tumor nekrose faktor

Video: TNF i behandling av melanom, forelesning

Forfatter: onkolog, histolog Goldenshluger N.I. [MD Meira Goldenshluger], (OICR, Toronto, Canada), for OncoLib.ru ©.